‹7› Анкета арестованного О.Э. Мандельштама от 3 мая 1938 года

‹7›

Анкета арестованного О.Э. Мандельштама от 3 мая 1938 года

АНКЕТА АРЕСТОВАННОГО

1. Фамилия Мандельштам

2. Имя и отчество Осип Эмильевич

3. Год рождения 1891

4. Место рождения Варшава

5. Местожительство (адрес) предпоследнее жительство Калинин, 3-я Никитинская, д. 41(?), последнее: дом отдыха Саматиха

6. Специальность Писатель

7. Место последней работы, занимаемая должность, звание Гослитиздат, печать, Воронежск‹ий› гортеатр

8. К какой общественной группе принадлежит к моменту ареста (к группе рабочих, служащих, колхозников, единоличников, кустарей, людей свободных профессий, служителей культа) нет

9. Паспорт (когда и каким органом милиции выдан, № паспорта и где прописан) Воронежской милицией

10. Партийность (в прошлом и настоящая) (указать стаж, когда исключен) беспартийный

11. Национальность еврей

12. Гражданство (подданство) советское

13. Каким репрессиям подвергался при Соввласти: судимость, арест и другие (когда, каким органом и за что) 3 года адмвысылки, 34 г., соч‹инение› и распр‹остранение› контр‹революционного› стихотворения

14. Состав семьи (близкие родственники, их имена, фамилии, адреса и род занятий) жена, Надежда Яковлевна, брат Александр Эмильевич, Москва, Старосадский, д. 10, кв. 3, сотр‹удник› Когиза, Евгений Эмильевич, врач, Ленинград, 8 л., д. 31, кв. 5.

Подпись арестованного О.Э. Мандельштам

1. Кем и когда арестован

2. Квитанция №

Подпись сотрудника, [заполнившего] пр‹оверившего› анкету Подпись

«3»/V 1938 г.

ПРИМЕЧАНИЕ: Анкета заполняется четко, разборчиво и проверяется по документам.

ЦА ФСБ. Архивно-следственное дело Р-13864 (Мандельштам О.Э.). Л. 3. Форма № 3, заполненная О.Э. Мандельштамом и заверенная сотрудником НКВД. Помета следователя в левом верхнем углу: «террор».