МОЯ РАБОТА

МОЯ РАБОТА

ПУТЬ В КЛИНИКУ

Окончив с отличием среднюю школу, я направил свои документы в Томский политехнический институт, куда и был зачислен. Однако вскоре, поддавшись уговорам близких людей, я переменил свои намерения, решив, что профессия инженера не лучше профессии врача, и утром вместо вокзала отправился на прием к ректору Новосибирского медицинского института доценту Григорию Терентьевичу Шикову и попросил зачислить меня студентом первого курса. Так я сделал свой первый шаг на долгом пути врача-хирурга. На основании сказанного можно судить о том, какими «важными, серьезными и принципиальными» мотивами руководствовался я при выборе профессии…

Учась в институте, я не проявлял каких-либо склонностей к определенной специальности. Просто учился, спокойно и ровно, не отдавая предпочтения чему-либо, не посещая кружков, не бегая в клиники и на дежурства, ничем особенно не увлекаясь. Много читал, особенно художественную литературу.

Со студенческих лет мне запомнился профессор биологии Николай Михайлович Власенко. Глубина знаний, эрудиция, манеры и дар оратора привлекали нас. Он был строг и требователен. Эта требовательность была вызвана большой любовью к своей специальности и стремлением научить нас. И сейчас профессор Власенко полон интереса к жизни. Он увлекается искусством. При встречах с ним, которые доставляют мне радость, мы вспоминаем его молодость и мои студенческие годы, совместные баталии в волейбол…

В операционную я попал впервые на третьем курсе.

Помню свет ламп, блеск никеля, белизну стен, людей в халатах и масках, распростертое на операционном столе обнаженное тело больного и запахи. Запахи стерильного белья, йода, эфира, специфические запахи операционной, которые сопутствуют мне столько лет и стали неотъемлемыми и дорогими.

Я помню обращенные ко мне слова хирурга Юрия Владимировича Молчанова. Он сказал, что будет оперировать больную с острым аппендицитом и сейчас приступит к местному обезболиванию. Он взял шприц, повернул его иглой кверху, чтобы выпустить пузырьки воздуха… Больше ничего не помню. Очнулся я в коридоре на кушетке.

Так произошло мое первое знакомство с хирургией.

С тех пор на протяжении целого года я не заходил в операционную. При воспоминании о ней я испытывал подступавшую к горлу тошноту, у меня начинала кружиться голова… В конце четвертого курса я вновь попал в операционную. Без каких-либо отрицательных эмоций и переживаний я пробыл несколько часов у операционного стола, наблюдая за действиями хирурга. Так я адаптировался к обстановке операционной.

Первоначально я не испытывал увлечения хирургией. Может быть, это объясняется тем, что во время моего обучения кафедру общей хирургии возглавлял, на мой взгляд, случайный человек – профессор П., до этого занимавшийся нейрохирургией и никогда ранее не преподававший студентам. Я до сих пор помню, как он стоял на кафедре и, уткнувшись в учебник по общей хирургии, монотонно читал страницу за страницей. Ведущий же хирург того времени, известный ученый академик Владимир Михайлович Мыш вел кафедру хирургии в Институте усовершенствования врачей и студентам не преподавал. Он был очень занят лечебной, консультативной и общественной работой, студенты считали счастьем увидеть его на операции или на обходе больных. Позже, уже будучи молодым врачом, я имел возможность встречаться с этим великолепным хирургом. В частности, я был слушателем и последней в его жизни лекции, посвященной столетию общего наркоза.

На старших курсах факультетскую хирургию нам читал доцент Михаил Дементьевич Пономарев. Глубокие по содержанию, прекрасные по форме изложения, интересные и поучительные лекции его я с большим удовольствием посещал и слушал. Нас притягивал ореол блестящего, «всемогущего» хирурга, который окружал его имя. Это был первый в моей жизни человек, который привлек мое внимание к хирургии.

Несмотря на то, что я все еще не был увлечен хирургией, по окончании института как-то само собой решилось, что я буду хирургом. В то время большинство молодых врачей-мужчин стремились в хирургию – наиболее трудную, ответственную и эффективную врачебную специальность. В какой-то степени это можно объяснить военным временем, большой потребностью во врачах-хирургах.

Я был направлен в хирургическое отделение Кемеровской Рудничной больницы, в которой велась весьма интенсивная, напряженная хирургическая работа.

Это первое в моей жизни хирургическое отделение располагалось в отдельном одноэтажном каменном здании дореволюционной постройки во дворе больницы. До сих пор хорошо помню вход в это здание, большой коридор и справа – двери в палаты. Я хорошо помню операционную, в которой приобрел первые навыки по хирургической технике, сделал первые операции, получил право называться хирургом. Круглосуточно в этот хирургический стационар поступали больные с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями. Особенно много больных было с острой непроходимостью кишечника и прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Были и пострадавшие с тяжелой шахтовой травмой.

Почти целый год я проработал младшим ординатором в этом отделении под руководством опытного врача Марии Александровны Черкасовой. Я быстро овладел техникой наиболее часто проводившихся операций. Вскоре мне стали доверять самостоятельные дежурства по неотложной хирургии. По двое, трое суток подряд я не выходил из больницы и не бывал дома. Работал до изнеможения. Работал с увлечением и удовольствием. Именно с увлечением. С тем увлечением, которого не было у меня на протяжении всех лет обучения в институте и знакомства с теоретическими науками и клиническими дисциплинами. Именно здесь я увлекся хирургией, полюбил ее и был покорен ею. Именно здесь понял, что хирургия – это не только операция, не только торжественность операционного зала. Хирургия – это любовь к больному человеку, борьба за его жизнь до последней минуты, без скидок на обстоятельства, без компромиссов. Хирургия – повседневный, тяжелый, порой каторжный труд. Немногим более года я проработал под руководством опытного хирурга, а затем был направлен в межрайонную больницу на должность заведующего хирургическим отделением. Был памятный май 1945 года.

Село, в котором находилась межрайонная больница, отстояло от железной дороги на пятьдесят километров. Попасть в него можно было только на грузовой машине. Через несколько часов езды по пыльной и тряской полевой дороге я оказался на окраине села – месте своего нового жительства и работы. Никто не встречал меня.

Потом за мной приехали из больницы. Видимо, дошла весть о моем прибытии. Экипажем оказалась старая скрипучая телега, в которую был запряжен столь же старый и уставший от жизни бык. Возница, не сказав ни слова, не поздоровавшись и не назвав себя, уложил мои вещи на телегу. И мы поехали вдоль деревенской улицы… Проехали пустырь, после которого показалось побеленное двухэтажное кирпичное здание с очень толстыми стенами и маленькими окнами. Это и была Венгеровская межрайонная больница.

Больница не имела четко профилированных отделений. Были палаты для хирургических, терапевтических и гинекологических больных. Количество этих палат варьировалось в зависимости от потребностей коек того или иного профиля. Родильное и инфекционное отделения были расположены в отдельных строениях во дворе больницы.

В основном здании имелась удовлетворительно оборудованная и оснащенная операционная. Электролампы в операционной получали энергию от движка, и если возникала необходимость оперировать после десяти часов вечера, то движок работал специально до тех пор, пока не заканчивалась операция.

Главным врачом больницы была Антонина Васильевна Кирсанова, терапевт по специальности. Небольшого роста, энергичная, подвижная, неглупая и острая на слово, она была признанной хозяйкой больницы. Хорошо понимавшая шутку, склонная к юмору, а порой и к умной интриге, она легко управляла своей паствой. У нас с ней сразу же сложились добрые дружеские отношения, которые длятся вот уже много лет.

Полной противоположностью ей была второй врач Н. В. К-ва, – акушер-гинеколог по специальности. Полностью лишенная чувства юмора, не понимавшая шутки, она не обладала сколь-нибудь выраженной гибкостью ума и все понимала в буквальном смысле. Это часто являлось поводом для различных неувязок, обид и отсутствия взаимопонимания между нею и другими работниками больницы. И еще. Она панически боялась септических абортов. Этот квалифицированный специалист акушер-гинеколог буквально терялся при виде больных с септическими абортами и готов был на все, лишь бы не иметь с ними дела. С моим появлением в больнице при поступлении подобных пациенток доктор К-ва стала обращаться ко мне с просьбой лечить их. Я не сразу понял истинную причину таких просьб. Мне думалось, что врачи-аборигены проверяют степень моей подготовки и моих возможностей. По этой причине на первых порах я не очень охотно откликался на это. Лишь когда понял истинную причину подобных просьб, я безотказно заменял при необходимости своего старшего коллегу.

Я обязательно должен упомянуть об Александре Ивановиче – старом фельдшере, местном светиле и непререкаемом авторитете. Он каждодневно вел прием в районной амбулатории. Эта амбулатория была расположена недалеко от больницы в длинном одноэтажном деревянном помещении барачного типа. У амбулатории у коновязи стояло несколько подвод, на которых приезжали пациенты из дальних сел и деревень. Обычно первичный осмотр амбулаторных терапевтических больных вел Александр Иванович. Я тоже ежедневно в соседнем кабинете принимал своих хирургических больных. В порядке опеки и шефства над молодым несмышленым врачом Александр Иванович нередко приглашал меня в свой кабинет и поучал премудростям медицины.

Однажды холодным декабрьским днем в очередной раз я был приглашен по какому-то поводу Александром Ивановичем. Войдя в кабинет, я застал следующую картину: на табурете, посреди комнаты, сидел пожилой колхозник с длинной белой бородой. Он был одет в овчинную поддевку, поверх которой был большой дорожный ямщицкий тулуп. И вот через поддевку и тулуп Александр Иванович фонендоскопом «прослушивает» легкие больного. Когда я попробовал выразить сомнение в возможности что-либо прослушать через столь массивную одежду, Александр Иванович с улыбкой, полной достоинства и превосходства, пояснил мне, что с его опытом это ничего не стоит и что, собственно говоря, этим он и отличается от меня – малоопытного и мало что понимающего врача.

…Поселили меня во дворе больницы в маленькой комнатушке, примыкавшей к больничной кухне. Кровать, стол, стул и керосиновая десятилинейная лампа составляли убранство моего жилища. Русская печка, стоявшая в углу комнаты, скрасила мне немало зимних вьюжных вечеров, проведенных в стенах этой комнаты.

Особо я должен упомянуть о семье Журавских. Мария Васильевна Журавская была операционной сестрой. Небольшого роста, худощавая, весьма подвижная, энергичная, добрая и в высшей степени порядочная по натуре – она была прекрасной операционной сестрой, которая во многом помогала мне. Жила она с мужем, двумя дочерьми и пожилыми родителями. Их пятистенный дом находился недалеко от больницы и хорошо просматривался из ее окон. В этом доме я провел много вечеров во времена своей венгеровской жизни. В этом доме я всегда встречал доброе отношение, ласку, заботу, дружбу. Муж Марии Васильевны – инвалид Отечественной войны, спокойный и добрый человек – «командовал» райкомхозом. Дома он находился всецело под властью своей жены, с хорошим тонким юмором принимая и терпя эту власть. В этой семье вообще царил дух добрых отношений между ее членами. Родителям Марии Васильевны также не был чужд юмор, и до сих пор я с большим удовольствием вспоминаю ту пикировку, дружескую и веселую, которая возникала за столом. В этом доме при моем появлении всегда накрывали на стол и кормили меня очень вкусной домашней едой, по которой я порядком скучал в своем одиночестве. Две дочери – Галя и Таня – были школьницами. Сейчас Галя – уважаемый доктор, заведует травматологическим отделением областной клинической больницы, а Таня – инженер. Обе они живут отдельными семьями у нас в городе. Прошло уже много лет с тех пор. Однако и сейчас я испытываю очень теплое чувство к этим людям, с удовольствием и благодарностью вспоминаю их ласковое и доброе отношение ко мне.

Из друзей тех далеких времен я часто встречаюсь с Капочкой, теперь Капитолиной Васильевной, бывшей старшей сестрой Венгеровской больницы. Сейчас она старший лаборант кафедры госпитальной хирургии нашего института.

Этим, пожалуй, исчерпываются мои воспоминания о людях далекой молодости, с которыми свела меня судьба на коротком отрезке моей жизни.

В Венгеровской больнице впервые я оказался один на один со своими пациентами и их недугами. Рядом со мной не было никого из старших, кто мог бы помочь в трудную минуту, дать добрый совет или просто поддержать и подбодрить. При острой необходимости я мог воспользоваться консультацией по телефону и, в самом крайнем случае, – санитарной авиацией. И здесь я должен вспомнить добрым словом славного человека и доброго друга, командира звена санитарной авиации Ивана Филатовича Халуева, который не раз выручал меня и моих пациентов, привозя кровь и при необходимости эвакуируя больных в областную больницу. Он был и тем связующим звеном, которое соединяло меня с близкими, живущими в Новосибирске. И теперь, будучи пожилым человеком, Иван Филатович остается таким же крепким, ладно скроенным, подвижным, добрым, жизнерадостным человеком, встречи с которым всегда доставляют мне радость.

* * *

Я жил в постоянном напряжении, все время ждал поступления тяжелых больных. С особой настороженностью ожидал открытого перелома черепа с повреждением головного мозга. Почему именно такого больного я ждал, я до сих пор не могу объяснить и понять. Как ни странно, такой пациент вскоре действительно поступил…

Это было в конце июня, в жаркий солнечный полдень. Мне сообщили, что я должен прийти в больницу, так как привезли «тяжелого парня». У дверей больницы я увидел лежащего на подводе лицом вверх мужчину на вид лет двадцати, у которого в правой височной области была видна кровоточащая рана. Вблизи нее виднелись островки розовато-серой зыбящейся ткани…

«Мозг выпал наружу… Открытый перелом черепа», – обожгла меня мысль. Случилось то, чего я ждал столько дней с напряжением и неосознанным страхом.

Больной был без сознания. Он не отвечал на мои вопросы, не реагировал на окружающее. Глаза его были закрыты.

С пострадавшим случилось несчастье. Конюх по профессии, этот крепкий молодой мужчина занимался своим обычным повседневным делом. Чем-то взбудораженный жеребец ударил его копытом задней ноги в висок…

Я закрыл кровоточащую рану на виске стерильной марлевой салфеткой, которую мне принесли из операционной, и кое-как прибинтовал ее. Мы осторожно, на руках перенесли пострадавшего в предоперационную, в которой я и стал детально осматривать своего столь «долгожданного» пациента.

Так как он был без сознания, я не мог выяснить его жалоб (о случившемся мне рассказали очевидцы). Выпадало целое звено – жалобы пациента, выяснить которое полагалось после уточнения обстоятельств травмы. Я помню отчетливо, что, согласно существующим канонам, я пытался выявить неврологические изменения у пострадавшего в виде нарушения или выпадения рефлексов, появления патологических знаков и прочих симптомов, характеризующих повреждение головного мозга. Долго и упорно я пытался непременно найти эти признаки: самым тщательным образом проверил характер движений в суставах рук и ног, пытался выявить состояние мышц, их тонус, то есть степень их физиологического напряжения, которое косвенно характеризует состояние некоторых отделов и структур мозга. Молоточком я постукивал по сухожилиям мышц вблизи коленных суставов и стоп, пытаясь определить состояние и характер сухожильных рефлексов. Забыв о том, что больной без сознания, я даже пытался определить степень и уровень сохранности чувствительности у больного.

При кажущейся со стороны целесообразности и логичности действий в голове у меня царил полнейший хаос. Мне не давала покоя одна мысль: как я буду обрабатывать рану? В глазах стояла эта рана и розовато-серое вещество выпавшего головного мозга…

Окончив обследование пострадавшего, я велел ввести необходимые лекарства и готовить его к операции. Прежде чем уйти в операционную, я тщательно выбрил голову больного, формально объясняя свои действия тем, что сделаю это лучше, чем санитарка. Фактически же, подсознательно, я старался отдалить время начала операции, чтобы еще раз взвесить все и проверить свою готовность к ней. Нет сомнения, что я боялся ее.

Долго и тщательно я мыл руки. Меня облачили в стерильные халат и маску. Больного уложили на операционный стол. Как обычно, его руки и ноги привязали к столу мягкими фланелевыми вязками. Туловище закрыли простынями.

Марлевой салфеткой, смоченной спиртом, я тщательно обмыл кожу головы вокруг раны, дважды смазал операционное поле пятипроцентной настойкой йода и закрыл стерильной простыней, в разрезе которой виднелась лишь рана и прилежащие к ней края разорванной кожи.

Осторожно и весьма тщательно я обколол края раны иглой, через которую при помощи шприца ввел триста миллилитров четвертьпроцентного раствора новокаина. Закончив обезболивание, я столь же осторожно стал ощупывать рану. К своему ужасу я понял, что кости черепа повреждены на значительно большем протяжении, чем кожные покровы, так как за пределами кожной раны не определялась свойственная своду черепа твердость, а выявлялось зыбление. Ужас мой был вызван предположением, что костные отломки свода черепа, по-видимому, внедрились в вещество мозга.

Сумею ли я без рентгеновского снимка найти в ране мозга, в его поврежденной ткани, эти отломки и полностью удалить их? Удастся ли мне это? Я хорошо понимал, несмотря на свой небольшой врачебный стаж, что грозит моему пациенту, если в веществе поврежденного мозга останется инородное тело в виде неудаленного отломка кости.

Все эти мысли вихрем роились в моей голове. Я не должен был показывать окружающим своего смятения. Я знал, что любое мое колебание, любой неверный жест быстро станут достоянием не только моих коллег и помощников, но и родственников пациента, а это могло поставить под сомнение правильность оказанной больному помощи и внести ненужное беспокойство.

И вот я приступил к операции. Внешне, как мне казалось, я был спокоен и сосредоточен. Скальпелем я стал иссекать края кожной раны. Давалось это мне нелегко. Рана была неправильной формы с ушибленными, загрязненными землей и навозом краями. Ее сложный рельеф крайне затруднял этот этап операции. Семь потов сошло с меня прежде, чем мне удалось иссечь и удалить края размозженной кожи. Помогавшая мне операционная сестра острыми крючками развела края кожной раны. Все дно ее было покрыто мозговым тканевым детритом – поврежденной мозговой тканью. Марлевыми шариками, смоченными теплым солевым физиологическим раствором, я стал осторожно удалять этот детрит. Наконец мне удалось обнажить края поврежденной кости.

Костная рана имела неправильную, в какой-то степени напоминающую часть копыта лошади, форму. Пинцетом я стал осторожно извлекать костные отломки и складывать их на салфетку, тщательно подгоняя Друг к другу. «Если они,- рассуждал я, – повторят полностью форму костного дефекта – значит, я извлек все отломки, и ни один из них не остался в глубине мозга». Долгим и кропотливым было это извлечение. Наконец, небольшой по величине, семнадцатый по счету костный отломок закрыл последний просвет белой марли. Лежавшие на салфетке костные отломки полностью повторяли по форме дефект кости в черепе моего пациента. Я тщательно остановил кровотечение из разорванных кровеносных сосудов и слегка надсек в отдельных местах края разорванной твердой мозговой оболочки черепа, оболочки, состоящей из очень прочной неэластичной ткани, отделяющей мозг от внутренней поверхности костей черепа. Швы на края разорванной твердой мозговой оболочки я не накладывал, так как знал, что делать этого не следует по той причине, что поврежденная ткань мозга отвечает на травму развитием отека, приводящего к увеличению объема мозга. Развитие отека мозга в условиях замкнутого пространства может привести к его частичной гибели. Оставленные не ушитыми края разорванной твердой мозговой оболочки давали возможность увеличивающемуся под воздействием отека веществу головного мозга выходить, выпячиваться в этот дефект твердой мозговой оболочки и тем самым не подвергаться гибельному для него сдавливанию.

Края раны твердой мозговой оболочки я надсек с целью ослабления ее сдавливающего действия в случае возникновения значительного отека. В те времена я не знал о возможности пластического увеличения поверхности твердой мозговой оболочки методом, разработанным академиком Николаем Ниловичем Бурденко, и не владел им. Края и дно раны я припудрил порошком сульфидина и наложил швы на рану. Поверхность кожи вокруг кожных швов была тщательно смазана настойкой йода. Поверх швов была наложена марлевая повязка.

Операция была закончена.

И вдруг мой пациент открыл глаза и заговорил… На меня это произвело огромное впечатление. Тогда я еще многого не понимал. Возвращение сознания к моему пациенту было воспринято мною как результат моих действий, результат моей операции… Я повторяю, что тогда я еще многого не знал и не понимал. И вот эйфория больного, отсутствие жалоб, веселый тон его ответов на мои вопросы были расценены мною как очень хорошее состояние, как хорошее самочувствие его вследствие проведенного лечения. Значительно позже я понял, что веселый «нрав» моего пациента был результатом так называемой лобной психики – своеобразного психического состояния людей, развивающегося под воздействием повреждения лобных долей головного мозга.

Особенно разительный эффект возвращение сознания у оперированного больного произвело на окружающих. Мой авторитет сразу же поднялся на несколько ступеней.

Пациент был помещен в палату. Я знал, что ему угрожают две опасности. Первая – это возможность развития в ране гнойной инфекции, вторая – развитие отека вещества головного мозга.

Для предотвращения развития гнойной инфекции больному были назначены большие дозы сульфидина, помимо того, который был засыпан в рану. А вот как бороться с отеком головного мозга и как предупредить его появление, я не знал. Едва устроив больного в палату и сняв с себя стерильную операционную одежду, я бросился в свою комнату и стал листать руководство Лежара.

Французский хирург Феликс Лежар написал «Руководство по неотложной хирургии». У меня имелось шестое издание этого руководства, выпущенное в 1906 году. Мне удалось в студенчестве купить его у букинистов за четыреста рублей по старому курсу. Так как таких денег в те времена у меня не было, то я сдал на эту сумму почти все книги, которые имелись у меня. Это руководство и до сих пор привлекает меня живостью языка, ясностью изложения, глубиной мысли.

У Лежара я нашел, что лучшим методом профилактики развития отека головного мозга являются горячие ножные ванны. В те годы еще не было мощнейших дегидратирующих медикаментозных средств, которые вызывают обезвоживание ткани мозга и тем самым предотвращают развитие его отека. А о существовавших тогда возможностях с помощью глюкозы, магнезии и других лекарственных препаратов уменьшить отек мозга я просто не знал. Нигде этому меня не обучали.

И вот, обогащенный почерпнутыми у Лежара знаниями, я бегу в палату. По моему распоряжению принесены два ведра с горячей водой. Я ставлю их около кровати своего пациента. Помогаю ему сесть и опустить ноги в горячую воду. И так несколько раз в течение нескольких дней…

Рана у моего пациента зажила без осложнений. На восьмые сутки были сняты кожные швы. Не развилось у него и отека мозга. Мои ожидания, что мозг начнет выпирать в костный дефект свода черепа, к великому моему счастью, не оправдались. Не возникло у больного и других осложнений, которые могли появиться у него в результате проводившейся мною, мягко выражаясь, слишком активной дегидратации… Увлекшись необходимостью во что бы то ни стало предотвратить возможность отека головного мозга, я полностью пренебрег не менее настоятельной необходимостью соблюдать тщательный покой и не менять положение больного с открытым повреждением черепа и мозга, особенно столь резко, как это происходит при смене положения горизонтального на вертикальное, да еще через несколько часов после полученного повреждения и вскоре после операции.

Этот пациент ушел из больницы на своих ногах физически здоровым. Он остался добродушным, несколько дурашливым, – человеком с лобной психикой.

…В течение многих лет я хранил эти костные отломки, извлеченные из мозгового вещества, в память об одном из первых трудных пациентов, которому была отдана частица моего сердца.

* * *

Из тех далеких времен хирургической молодости в моей памяти хранятся истории еще трех пациентов.

Один из них пришел ко мне в больницу. Это был мужчина средних лет, высокого роста. Поражали в нем страшно выраженная худоба и серая сухая кожа, а также глубоко запавшие глаза с потухшим безжизненным взглядом. Он рассказал, что ничего не может есть. Вскоре после еды у него начинается неукротимая рвота. И так каждый раз. Он постоянно голоден и чувствует, как теряет силы. Болями в области желудка он страдал в течение нескольких лет, а вот в последние полтора-два года стал отмечать появление чувства тяжести после еды в верхней половине живота и вздутие. Данные осмотра больного в сопоставлении с его рассказом позволили без особого труда решить, что больной страдает стенозом – сужением просвета желудка в месте перехода его в двенадцатиперстную кишку, возникшим на почве язвенной болезни желудка, что и мешает продвижению пищи в кишечник. В желудке скапливаются застоявшаяся пища и желудочный сок, что приводит к постепенному его расширению и истончению стенок.

Больной нуждался в срочной помощи. Единственное, что могло помочь ему, – это операция, с помощью которой следовало создать возможность пище свободно проходить из желудка в двенадцатиперстную кишку и другие отделы кишечника. Большого опыта в подобных операциях у меня не было, но несколько раз я участвовал в таких операциях в качестве ассистента и хорошо знал технику их. В сороковые годы при таких состояниях редко делалась резекция – удаление части желудка. Чаше в этих случаях прибегали к наложению анастомоза – обходного пути для прохождения пищи, позволявшего ей, минуя суженный отдел желудочно-кишечного тракта, выйти в кишечник. Вот эту операцию я и собирался сделать.

Больной был принят в больницу. После проведенного обследования была начата подготовка к операции. Эта подготовка заключалась прежде всего в пополнении водного баланса больного, истощенного постоянными, изнуряющими рвотами. В подкожную клетчатку, в вену ежедневно вливались солевые растворы, глюкоза, витамины и другие необходимые организму вещества. С помощью питательных клизм в организм больного вводились жиры, белки. За время такого подготовительного лечения больной несколько окреп, улучшился тургор – напряжение его кожи, прекратились рвоты. Откладывать операцию больше было нельзя. Дальнейшая подготовка оказалась бы изнурительной и для больного, и для меня. Больной устал ждать. Он был измучен болезнью и жаждал выздоровления. Я устал от ожидания операции: все эти дни во сне и наяву многократно мысленно проделывал я эту операцию, рисуя одну за другой ее картины. Они преследовали меня всюду. Я больше ничем не мог заниматься, ни о чем не мог думать.

Накануне операции ночь была беспокойной. Поздно вечером я в который раз зашел в палату к больному. Он спал. Еще раз проверены назначения больному и наказано дежурной сестре внимательно следить за его состоянием. Особой надобности в этом не было, так как и без напоминаний сестра хорошо знала свои обязанности. Но, видимо, иначе я не мог. Перед сном еще раз просмотрел в руководствах описание хода операции, возможные ошибки и осложнения. Особенно внимательно штудировал книгу Владимира Михайловича Мыша, в которой детально был освещен интересовавший меня вопрос.

Все попытки хоть ненадолго уснуть были тщетны. Калейдоскоп мыслей проносился в моей голове. Перед глазами вставали самые страшные и самые тяжкие осложнения, которые могут возникнуть при этой операции. Казалось, что они обязательно возникнут, что их возникновение фатально, неизбежно. С большим трудом я дождался утра…

Очень хорошо помню, как томительно и долго шла операция. Помню, как большой синюшный желудок скользил в моих малоопытных руках. Помню, как я боялся неосторожным движением нанести непоправимый вред этому больному желудку. Помню и чувство усталости, навалившееся на меня. Мне казалось, что операция никогда не будет завершена.

Наконец, задний анастомоз был завершен наложением последнего шва.

Собрав последние силы, я с трудом ушил переднюю брюшную стенку и наложил повязку…

Казалось, что я больше никогда не войду в операционную, столь трудно и физически, и особенно морально досталась мне эта первая в хирургической жизни самостоятельная операция на желудке… Какое-то время я был отрешен от всего. Ну а потом вновь пришло беспокойство… Беспокойство за содеянное, беспокойство за судьбу оперированного… В палате, где находился больной, было тихо и торжественно. Впрочем, эта тишина и торжественность чувствовались во всей больнице. Они угадывались в поведении нянечек и сестер, в молчаливости больных, в озабоченности моих коллег, в необычном внимании к случившемуся… По тем временам сделанная мною операция была не повседневной для сельской больницы, особенно Венгеровской, где долгое время вообще не было хирурга.

Усталости как не бывало. Я вновь был полон энергии, жажды деятельности, забот о своем больном, о его судьбе, об исходе операции.

После операции на желудке и кишечнике обычно на какое-то время исчезает перистальтика – свойственное этим органам постоянное сокращение и расслабление их стенок, благодаря которому содержимое желудка и кишечника передвигается по желудочно-кишечному тракту. Возобновление перистальтики свидетельствует о восстановлении деятельности оперированного органа, и обычно хирург очень ждет ее. Не зря же говорят, что для хирурга нет лучшей музыки, чем восстановившаяся перистальтика кишечника. И вот через два часа после окончания операции я сидел около своего пациента и слушал его живот в надежде уловить столь желанную перистальтику. Увы, ее не было, она не выслушивалась и не определялась.

Отсутствие навыков и опыта привело к тому, что совершенно закономерное для первых часов после оперативного вмешательства отсутствие перистальтики было принято мною за начало развития грозного осложнения в виде так называемого «порочного круга», суть которого сводится к тому, что пища не передвигается в кишечник, а циркулирует в желудке. Не зря же говорят, что обычно врач находит у больного то, что он знает, то, о чем он думает. Я был настолько под властью своих ожиданий, что принял возможное за действительное.

Вместо того, чтобы дать больному покой и отдых, мы начали вливать ему различные лекарства, нужды в которых, как теперь я понимаю, и не было. Я не отходил от своего пациента. Слушал его живот и ждал. Ждал и слушал. Ни единого звука.

Мои совершенно необоснованные опасения час от часу крепли. Стал поить больного небольшими глотками воды… Естественно, что его вырвало. Дал ему съесть сырое яйцо. Рвота повторилась. И полнейшая тишина в животе. Мертвая тишина. Всю ночь я провел у постели больного.

К утру полностью созрело и окрепло представление о возникшем осложнении. Я мысленно представлял себе все случившееся, и меня охватывал ужас. За ночь были неоднократно перечитаны те места в руководствах по хирургии, где писалось об этом осложнении и мерах по его устранению. Шаг за шагом я представлял ту повторную операцию, которая необходима для устранения якобы возникшего осложнения. Я находился под властью необходимости произвести эту повторную операцию по поводу несуществующего осложнения, осложнения, которое возникло в моей голове и которое отсутствовало у оперированного пациента…

Утром, уже в который раз придя в палату к больному, я решил еще раз проверить свои предположения и начал из чайной ложки поить больного водой. Одна ложка… Две… Три… Рвотных движений не появлялось… Десятая… Двенадцатая… Рвоты не было.

И тут впервые меня обожгла мысль: «Не ошибаюсь ли я? Имеется ли осложнение, от которого я пытаюсь избавить своего пациента?»

Через час я снова сидел у постели больного, придирчиво расспрашивал его о самочувствии и испытываемых ощущениях. Заставил его выпить сырое яйцо. Рвоты не было. Показалось, что в животе моего пациента исчезла та мертвая тишина, которая так пугала меня, что в его брюшной полости наметился какой-то сдвиг.

Действительно ли улавливался шум перистальтирующего кишечника, или это тоже было моей фантазией, так и не могу решить до сих пор. Но это заставило меня воздержаться от повторной операции и терпеливо ждать. Мои ожидания оказались не напрасными.

В ближайшие дни у оперированного восстановилась нормальная деятельность желудка и кишечника, и он начал быстро поправляться…

Много лет прошло с тех пор. Прошла моя неопытность, наивность в хирургии. Я стал многое понимать. Приобрел опыт и уменье. Но тех часов, проведенных у постели больного в ожидании перистальтики кишечника, не забыл.

Позволю себе немного отвлечься и вернуться к существующему утверждению, что врач находит у своих пациентов то, что он знает. В этом афоризме заложен весьма глубокий смысл: чем больше знает врач, чем шире его профессиональный кругозор, тем чаще, увереннее и лучше он распознает истинные страдания у своих пациентов. Это действительно так. Знаю это по себе. Неоднократно ловил себя на том, что, ознакомившись с какой-либо новой для себя болезнью, ее признаками и проявлениями, я вскоре распознавал ее у встретившихся мне больных. Вначале это казалось случайностью, везением. Только значительно позже я понял, что новые знания позволили мне увидеть то, что давно находилось около меня, но чего я не знал и потому не мог распознать. Этот афоризм хорошо выражает необходимость врача постоянно совершенствовать свои знания, профессиональные возможности, врачебное искусство. Без этого нет врача. Без этого есть ремесленник, который по усвоенному им шаблону лечит больных, который может принести своим пациентам не выздоровление, а несчастье, горе.

Но врачу мало только знаний. Ему нужно преломление этих знаний через клинический опыт, через повседневное общение со своими пациентами. Врач должен понимать, знать и отчетливо представлять свои возможности. Это уже область деонтологии – ученья о дозволенном, о том, что может позволить себе врач по отношению к пациенту, доверившему себя врачу… Но к этому вопросу я еще вернусь…

Вторая пациентка была женщиной… Впервые я увидел ее лежащей на телеге вблизи больничного крыльца.

Приблизившись к телеге, я не заметил привычных контуров человеческого тела. Увидел гору, возвышавшуюся над телегой… Когда убрали одеяло, обнажилось худое, изможденное, бледное лицо старой женщины, тонкие руки и ноги и большой живот. Казалось, что руки и ноги и голова этой женщины являются придатками самого важного, самого главного – этого непостижимо большого живота.

Стало понятным, что больная страдает асцитом – скоплением жидкости в полости живота. А вот от чего оно возникло, я не знал.

Асцит может возникнуть от самых различных причин: и от заболевания сердца, печени, и от чисто механического сдавления кровеносных сосудов, через которые оттекает кровь от органов живота. Лечение различных форм асцита представляется и сейчас весьма сложным, а порой бесперспективным, а в те годы возможности лечения были еще более скромными.

Из расспросов больной было установлено, что ей всего тридцать девять лет, что уже много лет она больна, что заболевание началось с появления чувства тяжести в животе и постепенного увеличения его в объеме, что последние четыре-пять лет она не встает с постели.

В начале заболевания увеличение живота было принято за беременность. Затем это предположение отвергли. Был выявлен асцит неизвестной причины. Больную лечили симптоматически, т. е. лечением пытались устранить не причину болезни, которая оставалась неясной, а лишь отдельные проявления ее, отдельные симптомы. Так, неоднократно из живота выкачивали скопившуюся в нем жидкость, что давало больной временное облегчение. А затем жидкость скапливалась вновь…

Обследование, проведенное в больнице, показало, что у больной имеется гигантская киста яичника, которая сместила все органы живота и сдавила крупные кровеносные сосуды, через которые должна была бы оттекать венозная кровь. Вследствие постоянного застоя крови и невозможности ее оттока жидкая часть крови, пропотевая через стенки кровеносных сосудов, попадала в брюшную полость и скапливалась в ней. Помимо гигантской, постоянно увеличивающейся в размерах кисты к увеличению объема живота приводило и скопление асцитической жидкости в нем.

Изменения в органах брюшной полости привели к тому, что больная не могла в течение многих лет нормально питаться. Рвоты, ненормальная деятельность желудка и кишечника, нарушение нормального кровоснабжения желудка, кишечника и других органов живота привели к значительному истощению организма больной. По этим причинам она и выглядела исхудавшей, старой, истощенной.

Избавить больную от страданий могла только операция. И при условии, если после нее неполноценно работавшие органы смогут восстановить свою нормальную деятельность.

Технически предстоящая операция не представляла трудностей. Опасение вызывала лишь вероятность коллапса – быстрого падения артериального давления и нарушения сердечной деятельности при вскрытии брюшной полости. Это могло возникнуть вследствие того, что после вскрытия живота снимается повышенное давление на кровеносные сосуды брюшной полости и в них устремится кровь, которая и заполнит все русло кровеносных сосудов брюшной полости. Такой значительный приток крови в брюшную полость обеднит кровью мозг, сердце, легкие, что и приведет к тому состоянию, которое объединяется понятием коллапса.

Этого следовало избежать. Если не избежать, то во всяком случае свести к минимуму.

Операция началась с откачивания жидкости из брюшной полости. Постепенным удалением жидкости из брюшной полости я медленно понижал давление в ней, что и способствовало постепенному притоку крови к органам живота и тем самым снижало степень и силу последующего коллапса. Специальным медицинским стилетом была проколота передняя брюшная стенка, и через прокол стала вытекать прозрачная, как слеза, жидкость…

Вот наполнился один десятилитровый таз… Вот наполнился второй такой же таз… Живот пациентки значительно спал, он уже не высился горой над операционным столом, а напоминал собою большой резиновый баллон, из которого частично выпустили воздух.

Казалось, что прошло не девяносто минут с момента прокола брюшной стенки, а целая вечность, тишина в операционной и монотонный звук стекающей в таз струи асцитической жидкости утомляли…

Мне казалось, что в животе больной осталось немного жидкости и можно приступить к основному этапу операции.

Вот рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасции – то есть все слои, которые образуют переднюю брюшную стенку. Они истончены вследствие длительного растяжения из-за накопившейся в животе жидкости. И только брюшина оказалась избыточно утолщенной. По сравнению с нормальной она была толще в пять-шесть раз: так среагировал организм больной на имевшуюся вредность – брюшина стала толще, прочнее, чтобы противостоять избыточному внутри-брюшинному давлению. Как только я вскрыл живот, хлынула жидкость. И вот на моих глазах спавшиеся сосуды кишечника и других органов живота быстро начали наполняться кровью. И одновременно с этим снижалось давление и падала сердечная деятельность. Коллапс все же развился…

Введением сердечных лекарств и внутривенными вливаниями крови и жидкости удалось поднять артериальное давление и улучшить сердечную деятельность больной. Постепенно выравнялось и давление в сосудах брюшной полости. Можно было продолжать операцию.

Киста занимала всю брюшную полость. Она была белесоватого цвета, слоистой и имела множество полостей, наполненных студнеобразной жидкостью. В нее врастало довольно большое количество крупных кровеносных сосудов, некоторые из них достигали толщины пальца. Однако она была подвижной, имела достаточно длинную ножку. И удалить ее не представляло трудностей. Я тщательно перевязал и рассек все кровеносные сосуды, входившие в кисту, прошил и перевязал ножку кисты.

Еще раз проверил ткани, из которых состояла ножка кисты. Хотел лишний раз убедиться, что в ножку кисты не входят такие образования, повреждение которых может плохо сказаться на состоянии больной. Убедившись в отсутствии таких образований в составе ножки, я пересек ее. С большим трудом мне удалось извлечь кисту из живота пациентки и буквально скатить ее в таз, стоявший у операционного стола. Потом выяснилось, что весила она двадцать четыре килограмма.

Я приступил к ушиванию передней брюшной стенки. Она представлялась избыточной от имевшего место в течение многих лет перерастяжения. В виде складок она свисала с операционного стола.

В послеоперационном периоде у больной возникли тяжелейшие поносы… Она теряла жидкость и белки… Несмотря на то, что ежедневно в вены больной и под кожу вливали жидкости, белковые препараты, кровь, – она истощалась. Это состояние больной было вполне объяснимо: длительно сдавленный кишечник вдруг обрел свободу, к нему стала в избытке притекать кровь, он после длительной скованности стал усердно и избыточно работать… И вот результат – профузные поносы… Казалось, что справиться с ними и остановить их невозможно.

Так длилось три недели. Затем все прекратилось.

Больная начала поправляться. К концу пятой недели она встала на ноги. Неправдоподобно худая, с животом, отвисшим ниже колен, она, как тень, бродила по палате. Постепенно походка ее окрепла, а живот пришлось завязывать туго стянутой простыней. По настоятельной просьбе больной и ее родных я отпустил ее домой.

Через два года, уже работая в Новосибирске, я прилетел в Венгерово на срочную операцию. Коротая время в ожидании обратного самолета, я читал. За мной прибежала нянечка, которая сказала, что меня вызывают вниз. Спустившись, я увидел высокую статную женщину, которая с улыбкой шла мне навстречу…

С трудом, пожалуй, больше интуитивно, я узнал в этой здоровой, цветущей женщине свою бывшую пациентку с кистой…

Трогательной была наша встреча. Бывшая моя больная была совершенно здорова. Она тут же доказала мне это, пройдя несколько кругов вприсядку. Счастлива была она, счастливы были ее близкие, счастлив был и я…

Третий пациент, запомнившийся мне, ребенок… Мите было девять лет. В летние каникулы он вместе со своим двоюродным братишкой, восьмилетним Сашей, пас коров в двух-трех километрах от села. Ребята коротали время за игрой в ножичек… Они поспорили. Предметом спора была очередность обладания ножичком. Скоро спор перешел в полушутливую борьбу.

Ребята упали и продолжали борьбу, катаясь по траве. И вдруг Митя ощутил острую боль в груди слева – там, где бьется сердце.

Он вскрикнул не столько от боли, сколько от испуга. Еще больше испугался Саша, увидав торчащую из груди Мити рукоятку складного ножа.

С ножом в груди Митя пошел в село, Саша остался караулить коров…

Три километра мальчик шел с раненым сердцем…

На околице села его встретили взрослые и принесли в больницу.

Митя был в полном сознании и подробно рассказал о случившемся. Особых болей он не испытывал. Они появлялись лишь при глубоком вдохе, который невольно совершал Митя, так как не хватало воздуха. И увеличивающаяся слабость… Бледное лицо с широко открытыми глазами… Нет, в них не было испуга, а скорее удивление: как такое могло случиться?

На лбу крупные капли пота. Синюшные губы. Частое дыхание и чуть уловимая одышка… Рукоятка перочинного ножичка подергивалась ритмично, синхронно с пульсом, с каждым его ударом…

Я понял, что у Мити ранено сердце. Диагноз не составил большого труда даже для меня, тогда молодого врача. Это подтверждалось и дополнительным обследованием Мити. Оказалось, что границы притупления звука, обычно определяемые при помощи выстукивания пальцами, характеризующие величину сердца, были сильно увеличены, расширены. А тоны сердца едва прослушивались. Они были глухими и далекими. Это значило, что кровь, истекающая из раненого сердца, в значительной степени заполнила сердечную сорочку, внешнюю оболочку, окутывающую сердце, и растянула ее. Увеличенные границы тупости в области сердца – это и есть границы сердечной сорочки, заполненной кровью, а глухость тонов сердца есть результат толстого слоя излившейся крови, отдаляющего сердце от поверхности грудной клетки. С каждым сокращением сердечной мышцы в сердечную сорочку выбрасывается новая порция крови, что приводит к тому, что, с одной стороны, органы и ткани тела не дополучают столь необходимые им кислород и питательные вещества, а, с другой стороны, работа сердца затрудняется из-за того, что свободного пространства в сердечной сорочке становится все меньше и меньше. Сдавленное сердце может прекратить свою работу, остановиться. Эта так называемая тампонада сердца в результате возникшего кровотечения спасла Митю от гибели, но если не принять срочных мер, возможна остановка сердца, а в больнице нет дефибриллятора – прибора для нормализации работы сердечной мышцы.