Тяжелый случай Маммография, военно-воздушные силы и ограниченная видимость
Тяжелый случай
Маммография, военно-воздушные силы и ограниченная видимость
1
В начале первой войны в Персидском заливе военно-воздушные силы Соединенных Штатов отправили две эскадрильи истребителей-бомбардировщиков F-15E «Страйк Игл» с целью найти и уничтожить баллистические ракеты «Скад», которыми Ирак бомбил Израиль. Ракеты запускались преимущественно по ночам с самоходных пусковых установок, осторожно перемещавшихся по так называемому «Квадрату Скад» — территории в 600 квадратных километров в западном Ираке. Согласно плану истребители-бомбардировщики должны были патрулировать этот район от заката до рассвета. Запущенная ракета ярко освещала ночное небо. Пилот F-15E подлетал к точке пуска, отслеживал дороги, пересекающие пустыню, и устанавливал цель с помощью прицельно-навигационной системы LANTIM — новейшего устройства стоимостью 4,6 млн долларов. Оно позволяло также делать фотоснимки в инфракрасном диапазоне с высоким разрешением и сканировать полосу земли длиной семь километров под самолетом. Насколько сложно было засечь неповоротливую пусковую установку посреди необитаемой пустыни?!
Почти сразу с места военных действий стали поступать сообщения об уничтожении «Скадов». Командующие операцией «Буря в пустыне» воспряли духом. «После войны я отправился на авиабазу "Неллис", — вспоминает Барри Уотте, бывший полковник военно-воздушных сил. — Там организовали огромную стационарную экспозицию, где выставили все реактивные самолеты, принимавшие участие в "Буре в пустыне". Перед каждым из них стояла небольшая табличка, на которой было написано, что делал этот самолет во время войны. Если сосчитать, сколько пусковых установок со «Скадами» уничтожил, как утверждалось, каждый из них, в общей сложности получается около сотни».
Это число представители военно-воздушных сил не взяли из головы, оно было им доподлинно известно. Ведь в их распоряжении имелся четырехмиллионный фотоаппарат, который делал высококачественные снимки. А что, как не фотография, может служить убедительным доказательством?! «Эти фотографии не только не лгут, они не могут лгать. Это вопрос убежденности, символ веры, — писали Чарльз Розен и Генри Зернер. — Мы склонны доверять фотоаппарату больше, чем собственным глазам».
Охота за «Скадами» была признана успешной, потом военные действия закончились, и ВВС США сформировали группу, призванную установить степень эффективности воздушных операций «Бури в пустыне». А эта группа пришла к выводу, что число уничтоженных «Скадов» на самом деле равнялось… нулю.
Проблема заключалась в том, что пилоты вылетали по ночам, когда ухудшается глубинное зрение. Система LANTIM могла работать в темноте, но фотоаппарат работал лишь при фокусировании на нужное место, а таковое не всегда было доподлинно известно. При этом для поиска мишени в распоряжении пилота имелось только пять минут, поскольку после пуска иракцы сразу же прятались в одной из многочисленных дренажных труб, проходящих под шоссе, которое соединяет Багдад и Иорданию. Пилоту приходилось обозревать пустыню с помощью экрана размером 15 на 15 сантиметров. «Это было все равно что мчаться по скоростному шоссе, глядя сквозь соломинку», — вспоминает генерал-майор Майк Декур, совершивший во время войны не один поисковый вылет. К тому же никто не знал, как выглядит на экране установка, запускающая «Скады». «У нас имелась фотография одной такой штуки, сделанная авиационной фоторазведкой. Но оставалось только догадываться, как она будет выглядеть на черно-белом экране с высоты шесть и расстояния восемь километров, — продолжает Декур. — Объект определялся как большой грузовик с колесами, но на такой высоте сказать что-либо точнее было невозможно». Проведенное после войны исследование показало, что одни цели, уничтоженные пилотами, в действительности были ложными объектами, сооруженными иракцами из старых грузовиков и запасных частей от ракет. А другие — автоцистернами, перевозившими нефть в Иорданию. Такая автоцистерна представляет собой грузовик, тянущий за собой длинный блестящий цилиндрический предмет, который с шестикилометровой высоты и на скорости 600 километров в час выглядит на маленьком экране совсем как баллистическая ракета. «Мы все время сталкивались с этой проблемой, — говорит Уотте, входивший в состав комиссии ВВС США. — Глубокая ночь. Вам кажется, что прибор обнаружения что-то показывает. Вы сбрасываете бомбы. Но что это было на самом деле, сказать трудно».
Можно разработать высокотехнологичный фотоаппарат, который делает снимки глубокой ночью, однако получаться они будут лишь в том случае, если объектив камеры направят непосредственно на объект, да и это не гарантирует того, что фотографии выйдут четкими. Снимки необходимо расшифровывать, и интеллектуальная задача — расшифровка — порой оказывается куда сложнее, чем задача техническая — съемка. Охота на «Скады» преподала свой урок: фотографии, призванные прояснять ситуацию, зачастую только вводят в заблуждение.
Фильм Запрудера не разрешил, а, скорее, наоборот, обострил споры, разгоревшиеся вокруг убийства Джона Кеннеди. Видеозапись избиения Родни Кинга привлекла всеобщее внимание к проблеме жестокости в полиции и она же послужила основанием для вынесения оправдательного приговора полицейским, обвинявшимся в физическом насилии. Но нигде, вероятно, эта проблема не предстает с такой очевидностью, как в маммографии. Рентгенологи разработали ультрасовременные рентгеновские аппараты для выявления опухолей в женской груди. Они рассуждали так: если удастся получить почти идеальное изображение, можно будет диагностировать и удалять опухоль до того, как она нанесет серьезный вред здоровью. Тем не менее о пользе маммографии до сих пор ведутся жаркие споры. Быть может, мы напрасно так верим тому, что изображено на снимках?
2
Доктор Дэвид Дершоу руководит отделением томографии груди в нью-йоркском онкологическом центре имени Слоуна-Кеттеринга. Дершоу — моложавый мужчина пятидесяти с небольшим лет, удивительно похожий на актера Кевина Спейси. Не так давно в своем кабинете он пытался объяснить мне, как следует читать маммограммы. Сперва Дершоу повесил рентгенограмму на специальный экран с подсветкой. «Рак выявляется двумя способами, — начал рассказывать он. — Нужно искать либо опухоли и шишки, либо кальций. А найдя, нужно решить: эта картина приемлема или свидетельствует о наличии рака? — Он указал на снимок. — У этой женщины рак. Видите вот эти микрокальцинаты? Видите, какие они крошечные? — Он навел увеличительное стекло на скопление белых крапинок. По мере развития рака в тканях образуются отложения солей кальция. — Именно их мы и ищем».
Затем Дершоу вывесил на экран еще несколько слайдов и принялся описывать все существующие вариации белых крапинок. Одни виды кальцинатов овальные и светлые. «Это кальцинаты по типу яичной скорлупы, — заметил он. — И они, как правило, доброкачественные». Другие — тоже доброкачественные — имеют форму рельсов и располагаются по обе стороны многочисленных кровеносных сосудов молочных желез. «Есть еще плотные густые отложения, похожие на попкорн, это мертвая ткань. Они тоже доброкачественные. Есть кальцинаты, они называются взвесь кальция, которые имеют вид мешочков с кальцием, плавающим в жидкости. Эта разновидность кальцинатов всегда доброкачественная. — Он прикрепил новую порцию слайдов. — Некоторые отложения разбросаны беспорядочно. Все они имеют разную плотность, размеры и формы. Обычно они доброкачественные, однако иногда вызываются раком. Помните, я показывал "трамвайные рельсы"? Эти отложения выстилали проток изнутри, но, как вы видите, внешние отложения распределены беспорядочно. Это и есть рак». Объяснения Дершоу постепенно становились все более путаными. «В тканях имеются определенные виды кальцинатов, которые всегда являются доброкачественными, — сказал он. — Есть виды, которые всегда ассоциируются с раком. Но это края спектра, а подавляющее большинство видов находится где-то посередине. И как провести это разграничение между приемлемым уровнем кальция и неприемлемым, до сих пор не ясно».
То же самое относится и к шишкам. Некоторые из них — всего лишь доброкачественные скопления клеток. Факт их доброкачественности следует из того, что стенки массы выглядят гладкими и ровными. В случае рака клетки разрастаются так быстро, что стенки опухоли имеют рваные края и проникают в окружающую ткань. Но иногда доброкачественные опухоли напоминают злокачественные, а иногда — наоборот. Порой наблюдается множество скоплений, которые по отдельности выглядели бы подозрительно, но в таком большом количестве подводят нас к разумному предположению: именно так выглядит грудь этой женщины. «На снимке компьютерной томографии сердце всегда выглядит как сердце, аорта — как аорта, — поясняет Дершоу. — Поэтому появление шишки там аномально. Но изображение молочной железы заметно отличается от изображений любых других частей тела. У других частей имеется своя анатомия, по большей части одинаковая у всех людей. Однако в отношении груди стандартизированной информации нет. Самое трудное в работе с пациентом — принимать решение, все ли с этим человеком в порядке? И принимать его надо, не имея в своем распоряжении не только закономерности, применимой ко многим людям, но даже закономерности, применимой к правой и левой половинам туловища».
По утверждению Дершоу, маммограммы, в отличие от других видов изображений, не отвечают нашим привычным ожиданиям. До изобретения фотографии, к примеру, лошадь в движении на рисунках и картинах изображалась в соответствии с правилом ventre h terre, «брюхом к земле». Передние и задние ноги лошади рисовались вытянутыми вперед и назад. Тогда казалось, что в процессе галопирования в определенный момент лошадь принимает именно такое положение. В 1870-х годах Эдвард Майбридж сделал знаменитую серию снимков скачущей лошади, и это положило конец традиции ventre a terre. Теперь мы знаем, как скачет лошадь. Фотография дала надежду на то, что отныне мы сможем запечатлевать реальную действительность.
С маммограммами ситуация складывается иначе. О кальцинатах и шишках мы обычно говорим в однозначных и недвусмысленных категориях. Однако изображение доказывает, насколько в действительности расплывчаты эти кажущиеся четко выраженными категории. Однажды Джоанн Элмор, врач и эпидемиолог из медицинского центра Харборвью при Вашингтонском университете, попросила десять дипломированных радиологов взглянуть на 150 маммограмм, 27 из которых принадлежали женщинам с раком груди, а 123 — женщинам, не имеющим проблем со здоровьем.
Один радиолог с первого раза распознал 85 % случаев рака. Другой — только 37 %. Один посмотрел на снимки и увидел подозрительные образования в 78 % случаев. Один врач разглядел «очаговое асимметричное скопление» в половине случаев рака, а другой вообще не увидел никаких «очаговых асимметричных скоплений». Одна маммограмма оказалась особенно коварной: три радиолога сочли, что с пациенткой все нормально, два — увидели опухоль, но, вероятно, доброкачественную, четыре не смогли прийти к однозначному выводу, а один был убежден, что это рак. На самом деле пациентка была здорова. Отчасти разногласия объясняются различиями в квалификации, и существуют веские доказательства того, что благодаря более тщательной подготовке и обширному опыту радиологи могут лучше интерпретировать рентгенограммы груди. Но в значительной степени интерпретирование маммограмм связано с особенностями характера врача. Одни радиологи видят что-то неопределенное и спокойно классифицируют увиденное как нормальное. Другие видят что-то неопределенное и заподазривают неладное.
Означает ли это, что радиологи должны проявлять максимум подозрительности? Возможно, это было бы разумно, но тут возникает новая проблема. Радиолог, принимавший участие в исследовании Элмор, тот, который выявил наибольшее число случаев рака, порекомендовал немедленное обследование — биопсию, ультразвук или дополнительные рентгеновские снимки — 64 % женщин, у которых не было рака. В реальном мире радиолог, без особой необходимости подвергающий такое количество здоровых пациентов дорогим и неприятным процедурам, профессионально не пригоден. Маммография — это не вид медицинского лечения, при котором врачи ради сохранения жизни пациентов оправданно идут на крайности. Маммография — это вид медицинского скрининга: его задача — исключить здоровых, с тем чтобы больные могли получить больше внимания. Если скрининг не дает нужных результатов, он теряет всякий смысл.
Гилберт Уэлч, специалист из Дартмутской медицинской школы, подсчитал, что при современном уровне смертности от рака груди в течение следующих десяти лет это заболевание станет причиной смерти каждых девяти из тысячи 60-летних женщин. Но если каждая женщина будет ежегодно делать маммограмму, это число сократится до шести. Другими словами, чтобы спасти три жизни, радиологу предстоит за десять лет просмотреть 10000 рентгенограмм — и это при самой оптимистичной оценке эффективности маммографии. Радиолог обязан предполагать, что подавляющее количество неопределенных скоплений является нормальным, по одной простой причине: подавляющее количество неопределенных скоплений действительно являются нормальными. В этом смысле работа радиологов похожа на работу операторов досмотровой службы в аэропортах. Темная масса в середине чемодана с высокой долей вероятности не является бомбой, поскольку вы уже видели тысячу таких темных масс и ни одна из них не оказалась бомбой. При этом, если досматривать каждый чемодан с сомнительным содержимым, никто никуда не улетит. Но это, конечно, не означает, что внутри чемодана действительно нет бомбы. Вы можете руководствоваться лишь изображением на экране рентгена — а его, как правило, недостаточно.
3
Дершоу повесил на экран с подсветкой очередную рентгенограмму. Она принадлежала 48-летней женщине. Маммограмма показала уплотнения в груди: чем плотнее ткань, тем больше рентгеновских лучей поглощается, проявляясь на снимке черно-белым изображением. Жир практически не поглощает лучи, поэтому проявляется черным. Ткань груди, в особенности плотная ткань молодых женщин, проявляется на рентгенограмме разводами светло-серого и белого цвета. Грудь этой женщины состояла из жира в задней части и более плотной железистой ткани ближе к передней части, поэтому рентгенограмма была вся черная с большим белым плотным облаком за соском. На черной жировой части левой груди отчетливо выделялось белое пятно. «Это неровное неравномерное расплывчатое пятнышко похоже на рак, — заметил Дершоу. — Оно имеет пять миллиметров в диаметре». Он бросил взгляд на рентгенограмму. Вот она, маммография в своем идеальном проявлении: четкое изображение проблемы, которую необходимо устранить. Взяв ручку, Дершоу указал на плотное облако справа от опухоли. Облако и опухоль были одного цвета. «Этот рак проявился только потому, что находится в жировой части груди, — пояснил он. — Если его переместить в более плотную часть груди, его нельзя будет увидеть, потому что белый цвет массы такой же, как белый цвет нормальной ткани. Если бы опухоль располагалась вот здесь, то мы бы ее не обнаружили, будь она даже в четыре раза больше».
С наименьшим успехом маммография выявляет те опухоли, которые представляют наибольшую опасность. Исследовательская группа, возглавляемая патологом Пегги Портер, проанализировала 429 случаев рака груди, диагностированных за пять лет в одной из клиник. Благодаря маммографии 279 из них были выявлены довольно рано, на так называемой первой стадии. (В зависимости от того, как далеко от места возникновения распространилась опухоль, выделяются четыре стадии рака.) В большинстве своем опухоли были небольшими по размеру, менее двух сантиметров. Патологи оценивают агрессивность опухоли по такому критерию, как «число митозов» — скорость деления клеток, — и выявленные на рентгене опухоли почти в 70 % случаев получили «низкую» оценку. В такой ситуации лечение с большой долей вероятности может дать положительные результаты. «Большинство опухолей развивается очень-очень медленно и сопровождается отложениями кальция. Маммограммы как раз и помогают обнаружить эти кальциевые отложения, — поясняет Лесли Лауфман, гематолог-онколог из Огайо, входящая в состав недавно сформированной Национальным институтом здравоохранения консультативной группы по вопросам рака груди. — Маммограммы обнаруживают медленно растущие опухоли».
В исследовании Портер маммография, однако, не сумела выявить 150 случаев рака. Некоторые опухоли на маммограмме просто невозможно было распознать, например, те, что прятались в плотной части груди. Но большинства на момент маммографии просто не существовало. Они были выявлены у женщин, регулярно делавших маммограммы. Причем на последнем обследовании у них не было обнаружено ни малейших признаков рака. Но в промежутке между рентгенограммами эти женщины либо их врачи нащупали уплотнение в груди. «Интервальные» опухоли в два раза чаще возникали на третьей стадии и в три раза чаще характеризовались высоким числом митозов; 28 % затронули лимфатические узлы по сравнению с 18 % опухолей, выявленных посредством скрининга. Эти опухоли отличались такой агрессивностью, что успевали разрастись до заметных размеров в интервале между двумя маммограммами.
Проблема «интервальных» опухолей объясняет, почему подавляющее число специалистов по раку груди настаивает на том, чтобы женщины в критический период между 50 и 69 годами регулярно делали маммограммы. В исследовании Портер женщины делали рентгенограммы каждые три года — это достаточно большой промежуток для развития рака. «Интервальные» опухоли также объясняют и то, почему многие специалисты убеждены: маммограммы должны обязательно дополняться регулярными и основательными клиническими обследованиями. (Под словом «основательные» подразумевается прощупывание области от ключицы до нижнего края грудной клетки, с захватыванием по одному участку размером с монету, с тремя степенями надавливания — непосредственно под кожей, придавливая железу наполовину, придавливая ее до грудной стенки. Осмотр должен проводиться специально обученным врачом, на каждую грудь отводится не менее пяти минут.) В масштабном исследовании эффективности маммографии, проводившемся в Канаде в 1980-х годах, сравнивались две группы женщин: те, кто регулярно проходил основательное обследование груди, но не делал маммограммы, и те, кто проходил регулярное обследование и делал маммограммы. Между двумя группами не было обнаружено никаких различий в уровне смертности от рака груди. Канадские исследования противоречивы и, по мнению многих специалистов по раку груди, недооценивают важность маммографии. Однако ценность канадского эксперимента нельзя отрицать: опытные руки врача могут многое рассказать о здоровье груди, и мы не должны бездумно доверять увиденному на снимках, игнорируя то, что узнаем другими способами.
«На каждом квадратном сантиметре пальца располагаются сотни рецепторов, — говорит Марк Голдштайн, психофизик и один из основателей MammaCare, компании, обучающей медсестер и врачей искусству клинического обследования. — Ни наука, ни технология не могут предложить ничего, что могло бы сравниться с чувствительностью человеческих пальцев в отношении воспринимаемых ими раздражителей. Это потрясающий инструмент. Просто мы не доверяем тактильным ощущениям так, как доверяем зрению».
4
Ночью 17 августа 1943 года 200 бомбардировщиков В-17 8-й воздушной армии Соединенных Штатов вылетели из Великобритании, взяв курс на Швайнфурт. Через два месяца 228 самолетов В-17 повторили налет на этот немецкий город. Эти рейды считаются самыми тяжелыми бомбардировками Второй мировой войны, и события тех двух ночей служат примером менее очевидной — но в некоторых случаях даже более серьезной — проблемы, связанной с интерпретацией изображений.
Налеты на Швайнфурт были проведены вследствие приверженности Соединенных Штатов точности бомбардировок. Как писал в своей замечательной книге «Воздушная мощь» (Air Power) Стивен Будянски, «воздушные бомбардировки Первой мировой войны доказали, что попадание в цель с высоты два с половиной или три километра представляло собой исключительно трудную задачу. В пылу сражения бомбардиру необходимо было приспособиться к скорости самолета, скорости и направлению господствующих ветров, крену и тангажу самолета, совмещая при этом бомбардировочный прицел с землей. Непосильная задача, требующая сложных тригонометрических расчетов. По ряду причин, включая технические трудности, британцы отказались от точности: поэтому и в Первой и во Второй мировых войнах британская армия следовала стратегии коврового бомбометания, при котором бомбы без разбора сбрасывались на населенные пункты с намерением уничтожить, оставить без крова и подавить гражданское население Германии».
Но американские военные были уверены: проблему точности попадания можно решить. Решением стал так называемый прицел для бомбометания. Это техническое новшество принадлежало вздорному гению-одиночке Карлу Нордену, работавшему на заводе в Нью-Йорке. Норден сконструировал 20-килограммовое механическое вычислительное устройство «Mark XV», состоявшее из гироскопов, моторов и шестерен и позволявшее рассчитывать скорость ветра, высоту бомбардировщика и силу бокового ветра для определения правильной точки сбрасывания бомбы. «Mark XV», хвастался деловой партнер Нордена, мог попасть бомбой в банку с маринадом с высоты шесть километров. Соединенные Штаты потратили на разработку этого прицела 1,5 млн долларов, т. е., по утверждению Будянски, больше половины суммы, потраченной на создание атомной бомбы. «На авиабазах прицелы Нордена хранили под замком, ключи от замков держали в секретных сейфах, к самолетам их сопровождала вооруженная охрана, а брезентовые чехлы, которыми они были укрыты, снимали только после взлета», — рассказывает Будянски. Убежденные в том, что их бомбардиры теперь смогут попасть в любой видимый объект, американские военные разработали стратегический подход к бомбометанию, определяя и выборочно уничтожая цели, имевшие решающее значение для военной экономики нацистской Германии. В начале 1943 года генерал Генри Арнольд — главнокомандующий ВВС — поручил группе выдающихся гражданских специалистов проанализировать состояние немецкой экономики и выбрать стратегически важные цели. Консультативный совет по бомбардировкам, как его назвали, пришел к выводу, что США должны нанести удар по заводам подшипников в Германии, поскольку подшипники являются важными деталями самолетов. А центр производства подшипников на тот момент располагался в городе Швайнфурт. Союзные войска понесли колоссальные потери: 36 В-17 были сбиты во время августовского рейда, 62 бомбардировщика — во время октябрьского, а в промежутке между двумя операциями еще 138 самолетов получили серьезные повреждения. Тем не менее в разгар войны эту цену сочли приемлемой. Получив отчет о потерях, Арнольд ликовал: «Со Швайнфуртом покончено!» Как он ошибался!
Проблема заключалась не в сложности обнаружения цели или в принятии за цель другого объекта, как в случае с охотой за «Скадами». С помощью прицела Нордена «Mark XV» В-17 нанесли шарикоподшипниковым заводам серьезный урон. Проблема заключалась в том, что изображение цели, получаемое офицерами ВВС, не сообщало того, что им действительно нужно было знать. У немцев, как оказалось, имелись огромные запасы подшипников. К тому же они могли без проблем увеличить импорт деталей из Швеции и Швейцарии или, внеся в конструкцию небольшие изменения, значительно снизить потребность в подшипниках при производстве самолетов. Более того, несмотря на серьезные повреждения заводских строений, оборудование внутри почти не пострадало. Оно оказалось на удивление прочным. «В действительности недостаток подшипников не затормозил производства танков, самолетов или какой-то другой боевой техники», — писал после войны Альберт Шпеер, министр вооружений нацистской Германии. Видеть проблему и понимать ее — совсем не одно и то же.
В последние годы с появлением высокоточного дальнобойного оружия проблема Швайнфурта встала особенно остро. Ведь если ты можешь прицелиться и разрушить кухню в задней части дома, необязательно сносить до основания все здание. Теперь бомба может весить не 450 килограммов, а 90. А это в свою очередь означает, что один самолет может поднять в пять раз больше бомб и за один боевой вылет поразить в пять раз больше целей. На первый взгляд неплохо, правда, теперь нужно получать в пять раз больше разведывательных данных. И эти данные должны быть в пять раз точнее, ведь если цель находится в спальне, а не на кухне, можно и промахнуться.
С этой проблемой военное командование США столкнулось в войне с Ираком. В начале кампании военные провели серию воздушных налетов на объекты, где предположительно прятался Саддам Хусейн и прочее высшее руководство «Баас». Было нанесено 50 так называемых «обезглавливающих ударов», и в каждом случае ставка делалась на то, что современные бомбы, наводимые по GPS, могут сбрасываться с бомбардировщика с точностью плюс-минус 13 метров от намеченной цели. Удары отличались впечатляющей точностью. Один раз бомба сровняла с землей ресторан. В другой раз пробила здание до самого фундамента. Но в конечном счете ни один удар не дал желаемых результатов. «Дело не в точности, — говорит Уотте, который много писал о недостатках высокотехнологичного оружия. — Все дело в качестве данных для наведения. За последнее десятилетие требуемый объем информации возрос на порядок или два».
5
Маммографии также знакома проблема Швайнфурта. Особенно в случае с раком груди, который классифицируется как внутри-протоковая карцинома in situ, или DCIS. Она проявляется зонами кальцификации в протоках, по которым молоко поступает к соску. Эта опухоль не распространяется за пределы протоков, и она настолько крохотная, что без маммографии многие женщины вообще не узнали бы о ее существовании. За последние два десятилетия по мере того, как все больше людей стало делать регулярные рентгенограммы груди, а разрешение маммограммы возросло, количество диагнозов DCIS резко взлетело вверх. Сегодня в США ежегодно диагностируется около 50000 новых случаев, и почти каждое образование, выявленное посредством маммографии, своевременно удаляется. Но что означает выявление и уничтожение DCIS в борьбе против рака груди? Казалось бы, если каждый год мы выявляем 50000 случаев рака на ранней стадии, должно наблюдаться соответствующее уменьшение случаев выявления рака на более поздних стадиях. Но об этом нельзя говорить наверняка. На протяжении последних 20 лет частота возникновения инвазивного рака груди с каждым годом продолжает медленно, но верно расти.
В 1987 году датские патологоанатомы провели ряд вскрытий женщин в возрасте от 40 до 50 лет, у которых на момент смерти от других причин рак груди диагностирован не был. В каждом случае патологоанатомы исследовали в среднем 275 образцов тканей груди и обнаружили признаки рака — обычно DCIS — почти у 40 % женщин. Поскольку рак груди служит причиной менее 4 % смертей среди женщин, очевидно, что подавляющее большинство этих женщин, проживи они дольше, не умерли бы от рака груди. «Я считаю, это указывает на то, что подобного рода генетические изменения происходят достаточно часто и не всегда сказываются на женском здоровье, — говорит Карла Керликовски, специалист по раку груди из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. — Организм обладает способностью к восстановлению и заживлению, и, вероятно, именно это и происходит с такими опухолями». По мнению Гилберта Уэлча, мы не понимаем случайной природы рака и воспринимаем его как процесс, который при отсутствии вмешательства в конце концов убивает нас. «Один патолог из Международного агентства по изучению рака однажды сказал мне, что мы совершенно напрасно употребляем слово "карцинома", говоря о DCIS, — рассказывает Уэлч. — Стоило привязать сюда карциному, и тут же все врачи принялись рекомендовать лечение, поскольку подразумевалось, что DCIS является скоплением клеток, неизбежно переходящим в инвазивный рак. Но мы знаем, что так бывает не всегда».
Правда, иногда DCIS действительно принимает более серьезную и опасную форму. Согласно одним исследованиям, это происходит крайне редко. Согласно другим, достаточно часто для того, чтобы вызывать обеспокоенность. Однозначного ответа не существует, и, глядя на маммограмму, почти невозможно определить, принадлежит ли данная DCIS к тем, что со временем распространяются за пределы протока, или к большинству тех, что так и остаются скоплением клеток. Вот почему некоторые врачи полагают, что у нас нет иного выбора, кроме как считать каждую DCIS опасной для жизни. В 30 % случаев это означает мастэктомию и еще в 35 % — лампэктомию и облучение. Решат ли проблему более качественные снимки? Вряд ли, поскольку мы не знаем точно, что на них изображено, и по мере улучшения качества снимков получаем все больше изображений, которые не в состоянии интерпретировать. Мы извлекаем информацию из маммограммы DCIS, не понимая ее истинного значения. «С начала 1980-х диагноз DCIS, практически неизвестный до той поры, был поставлен почти половине миллиона женщин, — пишет Уэлч в своей новой книге «Надо ли мне провериться на рак?» (Should I Be Tested for Cancer?), блестящем исследовании статистических и медицинских неточностей, сопровождающих скрининг онкологических заболеваний. — Рост частотности диагнозов объясняется более тщательным поиском, в данном случае благодаря «улучшенному» маммографическому оборудованию. Но я думаю, понятно, почему многие женщины с полным на то основанием предпочли бы не знать об этом диагнозе».
6
Наибольшую тревогу в связи с DCIS вызывает тот факт, что наш подход к этому виду опухоли напоминает пример из учебника по методике борьбы с раком. Используйте мощную рентгеновскую камеру. Сделайте подробные снимки. Как можно раньше выявите наличие опухоли. Без промедления начинайте агрессивное лечение. Кампания за проведение регулярных маммограмм с большим успехом использовала в качестве аргумента раннее выявление заболевания, поскольку на интуитивном уровне оно кажется вполне логичным. Опасность, связанная с опухолью, представлена визуально. Большая опухоль опасна; небольшая менее опасна — меньше вероятность метастазирования. Но такие опухоли не поддаются нашей визуальной интуиции.
По словам Дональда Берри, руководителя отдела биостатистики и прикладной математики в Онкологическом научном центре им. М. Д. Андерсона в Хьюстоне, с ростом опухоли на сантиметр риск смерти женщины повышается только на 10 %. «Предположим, есть размер, при превышении которого опухоль является смертельной, а до этого — нет, — поясняет Берри. — Проблема в том, что этот порог колеблется. В момент обнаружения опухоли не ясно, дала ли она уже метастазы. Не известно также, достигла ли опухоль того размера, когда начинается метастатический процесс, или до проникновения опухоли в другие части тела осталось еще несколько миллионов клеток. Был сделан вывод о том, что более крупные опухоли опаснее. Но не разительно опаснее. Зависимость выражена не так явно, как можно было бы думать».
Во время недавно проведенного генетического анализа раковых опухолей груди ученые отобрали женщин с этим диагнозом, которые наблюдались многие годы, и разделили их на две группы. В первую вошли те, у кого болезнь находилась в стадии ремиссии, во вторую — те, у кого метастазы распространились на другие органы тела. После этого ученые обратились к моменту обнаружения рака и проанализировали тысячи генов, пытаясь определить, возможно ли было уже тогда предсказать, у кого дела будут обстоять лучше, а у кого хуже. Раннее выявление предполагает, что подобные прогнозы невозможны: опухоль удаляется до того, как становится по-настоящему опасной. Однако ученые установили, что даже при размере опухоли в один сантиметр — размере, при котором она выявляется посредством маммограммы, — судьба рака уже предрешена. «Мы обнаружили, что по биологическим материалам, выделяемым из опухоли в момент удаления, можно довольно точно предсказать, даст ли она метастазы в будущем, — говорит Стивен Френд, член команды, занимающейся вопросом экспрессии генов в компании Merck. — Нам бы хотелось считать маленькую опухоль безвредной. Реальность такова, что эта маленькая опухоль претерпевает множество изменений, определяющих благоприятный или неблагоприятный прогноз».
Радует то, что когда-нибудь мы сможем выявлять рак груди на генетическом уровне с помощью различных анализов — даже анализов крови, — позволяющих выделять биологические следы этих генов. Возможно, это поможет нам решить застарелую проблему чрезмерно активного лечения рака груди. Если мы сможем выделить тот небольшой процент женщин, опухоли у которых будут впоследствии давать метастазы, то избавим остальных от стандартного набора: операция, облучение, химиотерапия. Исследования генных маркеров — один из тех прорывов в науке, что вселяют надежду на победу в борьбе против рака груди. Однако этот прорыв никак не связан с получением большего числа снимков или с получением снимков лучшего качества. Он подразумевает возможность заглянуть дальше изображения.
В свете этого нетрудно понять, почему маммография вызывает столько жарких споров. Фотографии гарантируют уверенность, но они не в состоянии ее обеспечить. Даже после 40 лет исследований не утихают споры о пользе рентгена груди для женщин критического возраста от 50 до 69 лет и о достаточности доказательств, оправдывающих регулярную маммографию у женщин моложе 50 и старше 70. Есть ли хоть какой-то способ разрешить эти споры? По мнению Дональда Берри, скорее всего, нет — клинические испытания, которые могли бы определить конкретную пользу маммографии, должны быть настолько масштабными (с участием более 500000 женщин) и настолько дорогостоящими (нужны миллиарды долларов), что они просто нецелесообразны. Из-за существующей неопределенности радиологи, делающие маммограммы, чаще других обвиняются во врачебной халатности. «Проблема в том, что маммографы — радиологи — делают сотни тысяч маммограмм, создавая у женщин иллюзию эффективности этого метода, и в случае раннего обнаружения шишки они говорят о вероятности более высокого коэффициента выживаемости, — говорит Клей Паркер, флоридский адвокат, выигравший недавно 5,1 млн долларов в деле против радиолога из Орландо. — Но когда дело доходит до защиты в суде, они сообщают, что в действительности время обнаружения не имеет никакого значения. Вам остается только почесать голову и спросить: "А зачем, собственно говоря, вы делаете маммограммы?"»
Все дело в том, что маммограммы не должны быть стопроцентно надежны, чтобы спасать жизни. По самым скромным подсчетам, маммография снижает риск смерти от рака груди примерно на 10 % — что для среднестатистической женщины за 50 равняется трем дополнительным дням жизни. Иначе говоря, польза для здоровья от них такая же, как от шлема, надетого во время десятичасовой поездки на мотоцикле. Не такая уж незначительная польза! Помножив ее на миллионы женщин, живущих в Соединенных Штатах, мы получим тысячи ежегодно спасенных жизней. В сочетании со средствами лечения, включающими облучение, операции и новые многообещающие лекарства, маммография помогла улучшить прогноз для женщин с раком груди. Маммография не панацея. Но с ней гораздо лучше, чем без нее.
«Многие из нас, врачей, имеющих непосредственное отношение к маммографии, все яснее понимают, что мы чересчур активно рекламируем этот метод, — сказал мне Дершоу. — И хотя мы к этому не стремимся, складывается впечатление, что маммография способна на большее, чем это есть на самом деле». Говоря это, он рассматривал рентгеновский снимок женщины, опухоль которой осталась бы незамеченной, если бы располагалась на пару сантиметров правее. Как он относится к подобным снимкам — не подрывают ли они его веру в пользу того, что он делает? Дершоу покачал головой. «Нужно уважать недостатки технологии, — ответил он. — Моя задача не в том, чтобы искать на маммограмме то, что я не могу там найти. Моя задача — увидеть то, что можно. Если бы я не готов был это принять, мне надо было бы сменить работу».
7
В феврале 2003 года, незадолго до начала войны в Ираке, госсекретарь США Колин Пауэлл обратился к Организации Объединенных Наций с заявлением о нарушении Ираком международных договоренностей. Он представил распечатки телефонных разговоров между иракскими высшими военными чинами, предположительно обсуждавшими попытки скрыть оружие массового уничтожения. Передал свидетельства очевидцев, говоривших о биологическом оружии. Но самым убедительным доводом стали фотографии — снабженные подробными комментариями снимки со спутника, на которых, по словам Пауэлла, были запечатлены объекты в Таджи, где производились химические боеприпасы.
«Прежде чем я покажу вам спутниковые снимки, позвольте мне сказать о них несколько слов, — начал свою речь Пауэлл. — Обычному человеку, как и мне, сложно интерпретировать фотографии, которые вы вскоре увидите. Фотоаналитики, имеющие богатейший опыт, проводят кропотливую работу, долгими часами склонившись над столами с подсветкой. Но я постараюсь объяснить вам, что они означают, на что указывают, по мнению наших специалистов по изображениям». Первая фотография датировалась 10 ноября 2002 года, т. е. была сделана всего тремя месяцами ранее, однако прошло уже много лет после того, как Ирак должен был избавиться от оружия массового уничтожения. «Позвольте дать более крупный план, — сказал Пауэлл, увеличивая изображение на первом снимке. На нем было запечатлено прямоугольное здание с припаркованной рядом машиной. — Обратите внимание на изображение слева. Слева увеличенное изображение одного из четырех бункеров с химическими препаратами. Две стрелки указывают на наличие бесспорных признаков того, что в бункерах хранятся химические боеприпасы. Стрелка вверху указывает на строение, типичное для подобного рода бункеров. Внутри здания находится специальная охрана и оборудование для слежения за возможными утечками из бункера». После этого Пауэлл перешел к машине возле здания. По его словам, еще один типичный объект. «Это дегазационная машина на случай аварии… Она перемещается вокруг четырех бункеров в то время, пока там работают люди».
В своем анализе Пауэлл, разумеется, исходил из того, что по фотографии можно определить тип автомобильного средства. Однако фотографии, сделанные из космоса, не всегда так отчетливы, как нам бы того хотелось, и иногда тягач, который везет цистерну с нефтью, бывает очень похож на тягач, который везет пусковую установку для «Скада». Снимок — это хорошо, но если вы действительно хотите понять, на что смотрите, одним снимком ограничиваться не стоит. Недавно я рассматривал эти фотографии вместе с Патриком Эддингтоном, много лет проработавшим в ЦРУ в качестве аналитика изображений. Эддингтон тщательно их изучил. «Они утверждают, что это дегазационные машины, — заметил он. Фотографии хранились у него в лэптопе, и он склонился, чтобы рассмотреть их получше. — Однако разрешение вполне позволяет мне сказать, что я не разделяю это мнение. Я не вижу здесь дегазационных машин». По словам Эддингтона, стандартные дегазационные машины производились в Советском Союзе и имели кузов-фургон. А этот тягач был слишком длинным. За мнением второго специалиста Эддингтон порекомендовал обратиться к Рэю Макговерну — аналитику ЦРУ с 27-летним стажем, бывшему личному пресс-секретарю по разведывательным данным Джорджа Буша, который на тот момент занимал должность вице-президента. «Специалист может чертовски много рассказать по таким фотографиям, — заявил Макговерн. — Я думаю, это пожарная машина».
Данный текст является ознакомительным фрагментом.