Глава 17

Глава 17

Еще в 1994 году Офелия написала Полу в письме: “Слава богу, что у тебя складываются такие теплые отношения с Диди. Я рада за тебя, правда рада”. Новая женщина в жизни Фармера, Диди Бертран, была дочерью директора школы и, по словам сотрудников “Занми Ласанте”, самой красивой девушкой в Канжи. Пол знал ее давно и до свадьбы почти два года за ней ухаживал. Поженились они в Канжи в 1996 году, в разгар суматошной начальной стадии перуанского проекта. Шаферами Пола были Джим и один старый друг из Дьюка, церемонию проводили отец Лафонтан и еще три католических священника, гостей пришло около четырех тысяч, в том числе все жители Канжи. Фармер каким-то образом исхитрился найти время и на обряд, и на повторный свадебный прием в Бостоне.

К этому моменту перуанский проект нещадно тянул ресурсы из ПВИЗ. Препараты на лечение одного пациента стоили в среднем от пятнадцати до двадцати тысяч долларов. А количество пациентов все росло. В Карабайльо уже человек пятьдесят проходили терапию: студенты, безработная молодежь, домохозяйки, уличные торговцы, водители автобусов, медработники. Средний возраст – двадцать девять лет. Казалось бы, пятьдесят больных МЛУ-ТБ – это немного, но они составляли десять процентов от общего числа туберкулезников в Карабайльо. А это в десять раз больше, чем можно было бы ожидать. И неизвестно, сколько народу они заразили, перемещаясь по Лиме со своим кашлем. Также неизвестно точно, сколько людей уже страдали МЛУ-ТБ в других районах города. Судя по сведениям, собранным Хайме, – сотни. В Карабайльо сотрудники “Сосиос” находили целые семьи, болеющие и умирающие от МБТ генетически близких, как выяснилось, штаммов. Феномен оказался столь распространенным, что медработники дали ему название – familias tebecianas, “туберкулезные семьи”.

Офелия беспокоилась. Похоже, в проекте, изначально простом и ясном, пошли метастазы. Когда Пол и Джим твердили, что это ЗЭЯ, она отвечала: “Хорошо, ребята. Я согласна. Но бабки-то где?”

Примерно тем же вопросом задавался их бригемский друг Говард Хайатт. В свои семьдесят с лишним Хайатт был заметной фигурой в медицине – бывший декан Гарвардской школы здравоохранения, бывший главный врач больницы Бет-Исраэль, ныне профессор в Гарвардской медицинской школе. В его обязанности помимо прочего входили консультации и помощь молодым врачам, избравшим необычную карьеру. В числе его любимчиков были и Пол с Джимом, изрядно трепавшие ему нервы. Где же они берут препараты второго ряда? – гадал профессор. Откуда, ну вот откуда у них на это деньги? И в один прекрасный день директор Бригема остановил Хайатта в коридоре: “Ваши приятели Фармер и Ким получат от меня по первое число. Они должны больнице девяносто две тысячи долларов”.

Хайатт принялся разбираться. “Ну кто бы сомневался. Перед отъездом в Перу Пол и Джим всякий раз заглядывали в бригемскую аптеку и уходили с полными чемоданами лекарств. Уговаривали разных людей, чтобы их отпускали с добычей”. В общем-то ему даже понравилась эта история. “Такие вот у них стрелы Робин Гуда”.

На самом деле лекарства молодые люди только позаимствовали. Вскоре Том Уайт прислал в Бригем чек на всю сумму с запиской, в которой рекомендовал больнице проявлять больше щедрости по отношению к бедным.

“Прощение получить легче, чем разрешение”, – любил повторять отец Джек. Таково было главное житейское правило Фармера. Как только они с Джимом приняли решение заняться МЛУ-ТБ в Карабайльо, он пришел к Тому Уайту со словами: “Купите лекарства только для десяти больных. Больше не надо, честное слово”. Уже тогда Фармер знал, что это, как он сам говорил, “обманка”. С тех пор он не раз просил у Уайта еще денег. Уайт разделял всеобщую тревогу. Он часто заявлял, что хочет уйти из жизни без гроша в кармане, но, по мере того как росло количество пациентов, начинал опасаться, что Пол и Джим нарушат его расчеты. “Какое-то время мне казалось, что они потратят все мои деньги гораздо раньше, чем я умру”.

Многие опытные руководители проектов по здравоохранению сочли бы затею Фармера и Кима безрассудством – а то и аферой, как впоследствии намекали некоторые. Не имея надежного источника лекарств, вооруженные одной лишь решимостью их добыть, молодые люди полагались на свое обаяние, позволявшее им “одалживаться”. Лабораторные анализы они тоже “заимствовали” в Массачусетсе. Никакие солидные учреждения их не поддерживали, мнение авторитетных экспертов было не на их стороне. Их маленькую организацию обременяли разные проекты, в Гаити, Бостоне и других местах, так что Перу всем создавало дополнительную нагрузку.

Джим наведывался в Карабайльо минимум раз в месяц. Фармеру приходилось туда ездить немного чаще. Он старался особо не жертвовать ради Перу другими делами – ни своими обязанностями в Гаити, ни службой в Бригеме, ни преподаванием в Гарварде, ни публичными выступлениями, коих становилось все больше. Просто добавил Карабайльо в свой график.

Зачастую путешествие длилось всего два дня. Он покидал Канжи на рассвете и ехал на машине в Порт-о-Пренс. Иной раз, когда пикап застревал в пробке, Фармер, бросив машину на попечение помощника-гаитянина, последние полмили до аэропорта пробегал бегом. Садился на утренний самолет до Майами, потом пересаживался на рейс в Лиму и поздно вечером добирался до Карабайльо. На следующий день с раннего утра начинались походы вверх-вниз по пыльным холмам в сопровождении гарвардских студенток либо медсестры из “Сосиос” – Фармер навещал пациентов в их убогих жилищах. Позже, когда отношение местного “туберкулезного начальства” к “Сосиос” немного потеплело, больных стали привозить в Центр отца Джека Руссена, и Фармер принимал их в маленьком помещении, где стоял стол, а пол был залит цементом. Так он успевал обследовать больше народу. Работа кипела до самого отъезда в аэропорт. Потом ночной перелет в Майами, рано утром самолет до Порт-о-Пренса, и во второй половине дня он уже снова в Канжи. Из сорока восьми часов двадцать два уходили только на дорогу, а то и больше, если рейсы задерживались либо отменялись, или грузовичок “Занми Ласанте” ломался в пути, или участок Шоссе № 3 на склоне Морн-Кабри оказывался перегорожен из-за аварии, или речные русла, пересекающие трассу, наполнялись дождями так, что ни проехать, ни пройти.

Произнося памятную речь в Чикаго в феврале 1997 года, Фармер уже чувствовал себя неважно. Когда он вернулся в Бостон, чтобы отработать месяц в Бригеме, ему стало еще хуже. Он вспоминал, как валил все на переутомление. “Все меня предупреждали, что нечто подобное рано или поздно случится”. Пол гордился своим умением быстро ставить диагнозы, но с собственным диагнозом определился не сразу. Он продолжал работать, а симптомы проявлялись все отчетливее. Он проанализировал их: тошнота, рвота, усталость, повышенное потоотделение по ночам. “О господи, – подумал Пол. – У меня МЛУ-ТБ”.

Его жена Диди уехала учиться в Париж, так что в Бостоне Фармер пока ночевал в подвале здания ПВИЗ, который сотрудники называли “пещерой”. Там он и проснулся как-то раз среди ночи, обливаясь потом, с мыслью: “Если у меня и впрямь МЛУ-ТБ, я мог заразить всех своих пациентов”.

Он отправился к приятелю-рентгенологу, стребовал с него клятву молчать, и сделал рентген грудной клетки. Изучил снимок – никаких патологий.

Не реже раза в день он звонил Диди в Париж. Жена увещевала его по телефону: “Тебе обязательно надо к врачу!” – “Слушай, да я сам врач. Вот дотяну месяц в Бригеме и поеду в Гаити. Там и отдохну”.

Утром последнего дня в Бригеме Фармер наконец-то определился с диагнозом. Накануне вечером он не смог съесть пиццу, а в то утро его затошнило от запаха кофе. Типичная картина для гепатита, подумал он. Отвращение к любимой еде. В уборной он отметил темный цвет мочи.

“О нет. Точно гепатит. И какой же? B? Не может быть, у меня прививка. И не C, я же не балуюсь наркотиками. A? Но откуда?” В Лиме он открыл для себя севиче. Возможно, поел зараженной рыбы.

Добравшись до Бригема, он направился в лабораторию, попросил сразу же взять у него анализы и не уходил, пока не увидел первый результат – по эритроцитам. “Скверная картина”, – отметил он. Обезвоживание давало о себе знать, и Пол, не дожидаясь остальных результатов, позвонил по внутреннему телефону Джиму. Тот тоже находился в Бостоне, отвечал за один из этажей больницы.

– Джим, я поднимаюсь к тебе в отделение. Мне нужна капельница.

Затем Фармер улегся прямо в костюме – и в приподнятом настроении – в палате на этаже Джима. После того как медсестра поставила ему капельницу и недостаток жидкости был восполнен, он вскочил с койки и отыскал специалиста по инфекционным заболеваниям, молодую женщину, проходившую у него обучение.

– Марла, – сказал он ей, – мне становится хуже. Давай-ка сделаем сегодня обход пораньше.

У Марлы обычно не хватало на него терпения. Она пресекала его вечное братание с персоналом: “Фармер, заткнись. Пошли работать”. И сейчас ответила:

– Рехнулся? Пусть тебя заменит кто-нибудь.

– Марла, сегодня я дотяну.

Она удалилась, нахмурившись. Фармер направился в палату к пациенту и как раз ставил диагноз – острый простатит, гадать нечего, – когда Марла вернулась. Что-то она побледнела, подумалось ему.

– Пол, у тебя печеночные ферменты зашкаливают так, что аппарат их не берет. Пришлось разбавлять.

– Ну ладно, сдаюсь.

Он вернулся в отделение Джима, переоделся в палате в больничную сорочку и позволил болезни взять свое.

Гепатит А редко приводит к смертельному исходу, но случай Фармера оказался чрезвычайно тяжелым. Джим и еще кое-кто из врачей боялись, как бы не дошло до пересадки печени. Поначалу Фармеру было так худо, что он едва мог внятно разговаривать. Тем не менее всего через несколько дней после того, как его приковало к больничной койке, молодой сотрудник ПВИЗ принял звонок: едва слышным, надтреснутым голосом Фармер продиктовал ему инструкции по закупке лекарств для Перу. Когда две недели спустя его выписали из больницы, Офелия отправила его и Диди отдыхать в гостиницу на юге Франции. Для Фармера это был первый нормальный отпуск за много лет. А еще девять месяцев спустя Диди родила дочку, которую назвали Катрин. Так что все окончилось благополучно.

Но я, выслушав от Фармера эту историю, подивился его безалаберности. Ведь в Бригеме он проповедовал необходимость прививок от гепатита А, особенно для лиц среднего возраста. “Стыдно было”, – сказал он мне. Но, как мне показалось, только за пренебрежение прививкой, а не за то, что целый месяц игнорировал симптомы болезни. Ни Офелии, ни матери он не сообщал о плохом самочувствии – подозреваю, как раз потому, что знал: они непременно попытаются заставить его прекратить работу. Общеизвестно, что у врачей странное восприятие собственного организма. Зачастую на медицинском факультете у них развивается ипохондрия, но стоит им ее преодолеть (если получится), как они начинают считать себя неуязвимыми. Многие не желают откладывать дела ради личных проблем. Но Фармер, казалось, не желал их откладывать ни по каким причинам. Он словно бы не мог себе позволить поступить так по собственной инициативе. Должна была вмешаться сила, непреодолимая даже для его воли, вроде той машины, что сбила его в 1988 году.

Рассказывая мне про свой гепатит, Фармер заметил: “Если я заболею, это будет почти смертельно”. Таким образом, он подчеркивал контраст между собой и бедняками во всем мире. Благородная мысль, но его манера пренебрежительно относиться к своему здоровью как-то не вязалась с концепцией “прагматической солидарности”. На мой взгляд, если учесть лежащую на нем ответственность за чужие жизни, проявил он как раз обратное.

С другой стороны, в какой-то момент – я и сам толком не понял когда – пришло осознание, что я теперь склонен судить Фармера куда менее строго, чем прочих, включая себя самого. Да и видеть его в действии было, как правило, достаточно, чтобы простить.

Проект лечения МЛУ-ТБ начал приносить плоды, что не укрылось от внимания перуанских фтизиатров. Соответственно, изменилось и их отношение к Фармеру с Кимом.

Однажды, когда уже было ясно, что проект на верном пути к успеху, я сопровождал Фармера на встречу в педиатрической больнице, расположенной в деловом центре Лимы. Едва он ступил на тротуар с шумной, пыльной, забитой транспортом проезжей части перед входом в больницу, как из здания навстречу выскочили несколько медработников, окружив его небольшой свитой. Нас торопливо провели мимо уличных торговцев туалетной бумагой, воздушными шарами и газетами, затем мимо вооруженного охранника у дверей. Насколько я понял из этого представления, Фармера здесь более не считали врачом-авантюристом. Тем не менее он выглядел озабоченным. Ну или мне просто так казалось, поскольку у него вроде бы имелась причина нервничать. И он сам, и Джим, и Хайме изо всех сил старались завязать товарищеские отношения с коллегами из медицинских учреждений Перу, и вот теперь из-за пробок на дороге группа врачей дожидается его больше часа.

Когда мы входили в туберкулезное отделение, представлявшее собой лабиринт узких коридоров с бетонными стенами, Фармер вытащил из кармана своего помятого черного пиджака фонендоскоп и повесил его на шею. Он шел быстрым шагом, но внезапно остановился.

Впереди в вестибюле стояла семья из трех человек – мама, папа и маленький мальчик. Женщина была худенькая, в юбке и футболке с Микки-Маусом. Она держалась позади, полускрытая углом коридора. Отец же шагнул к нам, они с Фармером одновременно распахнули объятия и стиснули друг друга в медвежьем клинче. (“В нашей культуре не принято пожимать руки”, – часто повторял мне Фармер. Я уже догадывался, что он и меня пытается приобщить к своим традициям.) Первым делом он торопливо спросил, как дела у малыша.

Круглолицый мальчишка выглядел совершенно здоровым. Он стоял рядом с отцом. Когда Фармер присел на корточки и протянул к нему руки, карапуз неуклюже, вразвалочку двинулся вперед на пухлых ножках, врезался, хохоча, в Фармера, развернулся и резво затопал обратно к папе. Радостное зрелище.

– Кристиан! Ну ты даешь! – воскликнул Фармер. Его щеки залил яркий румянец. Он приветствовал старых друзей широченной улыбкой. Затем повернулся ко мне и тихо сказал по-английски: – Страшная была история.

Почти два года назад врач из этой больницы позвонил в штаб-квартиру “Сосиос” Хайме Байоне: “У нас тут есть ребенок, которому нужна ваша помощь”. К тому моменту Кристиан уже несколько месяцев лежал в постели. Студентка Гарвардской медицинской школы Джен Фьюрин, работавшая вместе с Соней в Карабайльо, отправилась в больницу. Ей показали трехлетнего малыша, весившего меньше десяти килограммов. Дышал он с большим трудом, кислородная маска до крови натерла кожу вокруг носа. Туберкулез захватил оба легких, начинал подтачивать позвоночник, покрыл трещинами трубчатые кости ног. Кристиан полгода проходил стандартный краткий курс химиотерапии. Потом в лаборатории вырастили культуру из его бацилл, и выяснилось, что они устойчивы к ряду препаратов. Этими самыми препаратами его и пичкали снова, когда приехала Джен. Соблюдая las normas, врачи запустили плановую повторную терапию, рекомендованную ВОЗ.

Собственно лечением Кристиана занималась в основном Джен. А Фармер разработал для него график приема и дозировку препаратов. Он консультировался как с перуанскими, так и с американскими фтизиатрами, но о лечении детей препаратами второго ряда вообще никто в мире ничего толком не знал. “Вот вам заимствованная мудрость. Нельзя давать детям ни фторхинолоны, ни этамбутол в больших дозах. Откуда такие сведения? Фторхинолоны разрушают хрящи у щенков биглей. Высокие дозировки этамбутола сопровождаются потерей цветового зрения у небольшого процента взрослых. Дети не могут самостоятельно определить у себя потерю цветового зрения, поэтому использовать препарат не следует. Большей частью вокруг этого и вертелась дискуссия. А тут у нас ребенок в буквальном смысле растворяется на глазах, по мере того как МЛУ-ТБ пожирает его ткани и кости”.

Фармер рекомендовал “эмпирический” режим – то есть основанный на его тщательно просчитанных предположениях, – состоящий из этамбутола в высоких дозировках и четырех препаратов второго ряда, включая один из фтор-хинолонов. Чтобы получить официальное одобрение, он сообщил перуанским врачам, что обсуждал вопрос со всеми экспертами мирового масштаба и изучал литературу по педиатрии. Он сказал правду, умолчав лишь о том, что в упомянутой литературе нет ни слова о лечении МЛУ-ТБ. “Тут требовались просто знания об инфекционных заболеваниях”, – объяснял он мне. Дозировки он рассчитывал, исходя из рекомендаций производителей лекарств, где ничего не говорилось о детях, но указывалось количество миллиграммов препарата на килограмм веса больного. Он часто поступал таким образом, сталкиваясь с детскими заболеваниями в Гаити. Для Кристиана он советовал высокоинтенсивный курс препаратов второго ряда. Слишком интенсивный, сказал один из американских врачей, консультировавших Фармера. “Который, позволю себе заметить, ни разу в жизни не лечил ребенка от МЛУ-ТБ”. У перуанцев тоже не было опыта в подобных ситуациях. Они приняли рекомендации Фармера. Малыш, без сомнения, умирал, причем умирал в мучениях. Так почему не попробовать?

По электронной почте Фармеру сообщали, что у Кристиана все налаживается, но до какой степени – это он точно узнал только здесь, в больничном коридоре. Мальчик нормально бегал! Фармер улыбался во весь рот, заливаясь краской от высокого лба до шеи и, дорисовало мое воображение, дальше вниз, от галстука до самых пяток. Малыш хихикал, вперевалочку топоча перед ним туда-сюда, отец с высоты своего роста взирал на сына сияющими глазами, и мать, робко выглядывая из-за угла, тоже улыбалась.

Но тут пришлось закругляться. Кристиан сегодня был тут не главным пациентом, которому требовалась консультация Фармера. Этот визит инициировал Хайме Байона в качестве любезности одному перуанскому фтизиатру, у которого заболела дочь. Сопровождающие отвели нас в комнату с беленым потолком и бетонными стенами, где Фармера ожидали врачи и маленькая девочка в платьице. В стоящий у стены проектор были вставлены слайды рентгеновских снимков и компьютерных томограмм грудной клетки. Фармер раскланялся с врачами, извиняясь за опоздание, и принялся вместе с ними рассматривать слайды. Малышка страдала от туберкулеза легких.

– Инфильтраты. Нехорошо, – сказал Фармер врачам по-испански.

Он прочел отчет Массачусетской лаборатории, не оставлявший никаких сомнений. Я заглянул в документ через его плечо: в списке из пяти препаратов первого ряда напротив каждого пункта стояла буква R, означающая резистентность. Дочка врача прошла DOTS и несколько месяцев повторного курса лечения. То есть ей давали ровно те же самые препараты, все пять.

– Кошмар какой-то, – буркнул мне Фармер краем рта по-английски.

Затем он опустился на колени и прослушал грудную клетку ребенка через фонендоскоп. Поднял глаза, улыбнулся ее отцу:

– У нее астма. Точно как у меня. Она прелесть, как моя Катрин.

Фармер встал и завел по-испански длинное выступление, адресованное отцу девочки и остальным врачам:

– Мне известно не больше, чем медицинскому консилиуму, моим уважаемым коллегам, здесь присутствующим. У девочки хрипы, ее КТ с февраля выглядит все хуже. Это внушает опасения.

Он перечислил варианты действий. Можно заново провести лабораторные анализы – вдруг в Массачусетсе ошиблись, хотя у них практически безупречная репутация, подтвержденная на деле. Либо можно подождать и понаблюдать за состоянием ребенка, хотя и так ясно, что оно ухудшается. Либо же можно довериться лабораторным анализам, прервать повторную терапию DOTS и применить любимый метод Фармера – детский режим лечения препаратами второго ряда. Он признался, что предпочел бы последний вариант:

– Я в этом вопросе пристрастен, – снова улыбка слушателям, – как вы помните по опыту нашей совместной работы плечом к плечу.

Под масками профессиональной вежливости здесь, похоже, бушевали эмоции. Отец маленькой пациентки стоял у нее за спиной. Он неизменно улыбался, держал спину прямо. У меня сложилось впечатление, что он всеми силами старается сохранять подобающее врачу самообладание – в конце концов, он ведь тоже фтизиатр. Но когда Фармер говорил с ним о дочери, он дотрагивался до ее плеча и, казалось, забывал дышать. “Он знал, – позже объяснит мне Хайме Байона. – Он давным-давно знал, что у нее МЛУ-ТБ”. Но он не посмел пойти наперекор строгим нормам государственной программы. Почему – можно себе представить. Он рисковал бы работой, а устроиться на подобную работу в Перу настолько трудно, что рисковать ею означало бы поставить под угрозу выживание всей семьи. Хайме взял дело в свои руки. Он отправил мокроту девочки в Бостон, в обход государственной лаборатории, а когда пришли результаты, отец малышки, старый друг Хайме, умолял его – умолял, подчеркивал Хайме, – чтобы ее осмотрел Фармер. Потому что многие перуанские врачи теперь высоко ценили мнение Пола.

Отец, как и весь медицинский консилиум, заранее знал, что Фармер предпишет лечение препаратами второго ряда. (“Они просто ждали, чтобы Пол произнес это вслух”, – говорил потом Хайме. И действительно в скором времени врачи посадили девочку на режим Фармера, и она начала поправляться, с минимальными побочными эффектами.) Так что консультация была лишь спектаклем. Фармер с блеском доиграл свою роль до конца. Обещал прислать отцу свои выводы и рекомендации по электронной почте. Перечислил, загибая пальцы, причины для оптимистических прогнозов:

– Возможно, рифабутин еще на ее стороне. Она в хорошей форме. Повреждения легких пока незначительны. Ее резистентность не абсолютна. Мы готовы сделать все, что в наших силах, чтобы помочь вам.

Вскоре, расшаркавшись и раскланявшись со всеми, рассыпавшись в благодарностях и наилучших пожеланиях их прекраснейшим женам и почтеннейшим мужьям, Фармер удалился.

Когда мы выходили из больницы, он сказал мне:

– У девчушки хрипы, КТ показывает ухудшение состояния. Ей дают все пять препаратов первого ряда, к которым ее ТБ устойчив. А мне приходится изображать удивление, мол, что же это она не поправляется. Вместо того чтобы закричать: “Ребята, вы в своем уме?!” Они не желают верить в МЛУ-ТБ. Тонкость в том, что нам надо налаживать с ними отношения. Стоит их обидеть – и пиши пропало. Они хотят поступать правильно. Однако им приходится выполнять спущенные сверху инструкции.

Но Кристиан, маленький мальчик в коридоре, являл собой красноречивый аргумент в пользу придания нормам некоторой гибкости.

– Еще несколько таких пациентов, как Кристиан, и они одумаются, – продолжал Фармер, пока мы шли через парковочную площадку к машине “Сосиос”.

Открывая дверцу, он развернулся и увидел маму Кристиана, женщину в футболке с Микки-Маусом. Она пришла за ним, держась на расстоянии. Но теперь приблизилась и, опустив глаза, произнесла по-испански:

– Огромное вам спасибо.

Фармер на миг отвел взгляд, стрельнув глазами направо и налево. Я уже видел такое в палатах Бригема: как он смотрит на пациента, потом быстро на экран телевизора и снова на пациента, словно бы отключается, чтобы включиться вновь целиком и полностью. Пристально глядя на женщину, он тихо ответил на ее языке:

– Это честь для меня.