ПЛЮС ЕВРОПА…

ПЛЮС ЕВРОПА…

Стыдно, до боли стыдно смотреть в глаза этим детям. Их страдания, горе матерей не смягчить добрым словом. Поэтому доктор, знакомя нас с клиникой, не скрывала диагнозы, обрисовывала состояние — сегодня, перспективу — на завтра. И хотя в этом институте рак крови у детей лечат, каждые семеро ребятишек из десяти живут, страдания всякого попавшего в этот мир — ужасны.

В больничный коридор выходят двери боксов. Их много. За каждой — больной ребенок, горькая судьба человека. Ему год, пять, десять, но он уже борется со страшной болезнью.

В открытую дверь надо войти. Войти и не помешать, войти и помочь.

Институт молод… Молоды его сотрудники — не только сестрички и братишки (здесь есть и ребята, выполняющие функции медсестер), но и врачи, и ученые… Начнем знакомство с Олега Крыжановского, одного из руководителей института. Так уж получилось, на некоторое время он оказался в "эпицентре событий". Это было связано с созданием Отделения трансплантации костного мозга.

— Классический вопрос журналистов: кто вы?

— Я врач. Я уже давно понял, что во всех странах, на всех континентах "врач" — самое емкое понятие. Это не профессия, а образ жизни. Нельзя быть врачом с 9 часов утра до 9 часов вечера, а потом прийти домой и быть папой, мужем, болельщиком или любовником. Врач — это судьба.

— Сколько вам лет?

— Тридцать. Работаю шесть лет после окончания института. Сейчас я заведующий отделом трансплантации костного мозга НИИ детской гематологии и онкологии.

— Почему пошли в этот институт?

— Мой учитель, профессор Румянцев, организовал этот институт. Это была наша мечта — работать вместе с единомышленниками, друзьями, которые думали иначе, чем официальная медицина.

— В какой-то мере удалось за два года осуществить то, что задумывали, о чем мечтали?

— Если говорить обо мне, то мы ничего не осуществили вообще. Сейчас только на подступах. Моя персональная задача — контингент больных в очень узком диапазоне. Не основной поток, которым мы оказываем реальную помощь и излечиваем в 70 случаях из ста. Моя задача — как раз те оставшиеся 30 процентов, которые считаются сегодня неизлечимыми. Это "наихудший вариант", так как работа наиболее дорогостоящая и трудоемкая, и неблагодарная. Но цель ясна: из оставшихся 30 процентов детей спасти еще какую-то часть… Я имею в виду трансплантацию костного мозга, которая должна быть в принципе на потоке. В масштабах России количество таких больных велико, их очень много.

— Что такое трансплантация костного мозга?

— Процедура, которая позволяет спасти безнадежного больного. Практически она выглядит просто. Берется костный мозг донора и вживляется после очень сильной лучевой химиотерапии и иммунологического воздействия на опухоль. Кондиционирование, то есть подготовка больного, который получает химиотерапию, позволяет как бы "уничтожить" злокачественные клетки. К сожалению, погибают и здоровые. И если не проводить трансплантацию, то ребенок не может жить. Ведь костный мозг никогда не восстанавливается. Спасительный костный мозг, в силу того, что здоровые клетки могут воевать с остатками злокачественных, фактически дополняет химиотерапию. В общем, механизм действия необычайно сложный и многофакторный. А в результате по сути возникает химера, то есть человек несет в себе два типа тканей: свои собственные и донора.

— А как же с врачебной этикой? Имеется в виду главный принцип — "Не навреди!" Ведь вы сначала делаете человеку хуже, ставите его на грань гибели, а потом пытаетесь спасти?

— Если мы говорим о трансплантации как о способе борьбы со злокачественными образованиями, то иного пути нет. К сожалению, для целого ряда заболеваний это единственный способ лечения.

— Когда вы впервые с этим столкнулись?

— С необходимостью лечения — здесь, а как именно надо лечить — в Австрии. Ведь работа с детьми требует специальной системы, у нас ее не существовало. Трансплантации делались только у взрослых, к тому же это были единичные случаи. В клинике в Вене я увидел, как поставлено лечение детей на потоке. И как действует персонал, специально обученный именно такому лечению.

— Как вы рискнули сделать такую трансплантацию у себя?

— Мы привезли с собой весь расходный материал, технология была знакома… В общем, это была "штучная" работа — ее можем делать, а необходима служба, чтобы поставить трансплантацию на поток. Мы стиснули зубы и сделали! А надо постоянно… Провели трансплантацию, чтобы не другим, а себе доказать: можем! И реально посмотреть, какие у нас сложности — что нужно изменить, какие возникнут проблемы в наших конкретных, локальных условиях. На мой взгляд, самой важной задачей стала подготовка сестер. Необходимо сколачивать команду.

— И что показала операция?

— При известном напряжении сил мы способны на такую работу. И девочки-медсестры великолепно справились, хотя они и плохо обучены, и плохо оплачиваемы, и условия работы дикие… Но, тем не менее, все они были просто заражены успехом трансплантации, более того — именно так и хотят работать в будущем.

— Как выбирали пациента?

— Трудно было решиться. Для нас первая трансплантация, ребенок был в ремиссии, то есть в этот момент он хорошо себя чувствовал. Первый, очень тяжелый этап лечения уже остался позади, родители немного успокоились. В общем, ребенок ходит, играет, ходит в школу, а мы предлагаем взять его в госпиталь…

— Кто он?

— Олег Кондаков. Ему сейчас восемь лет. Мама у него медсестра. И хотя в семье есть другой ребенок, но в качестве донора он не подходит. У Олега нет донора, и поэтому мы осуществляли пересадку собственного костного мозга. То есть сначала взяли его у Олега, затем провели мощную химиотерапию, по сути дела смертельную, если затем не проводить вливание костного мозга… Очень тяжелая ситуация, к тому же мы не должны забывать, что даже в очень хороших зарубежных центрах летальность доходит до десяти процентов. Она связана с самой процедурой… Но медицинские показания у Олега ясно говорили — ему нужна трансплантация. Все мы постарались объяснить маме, не скрывали, что делаем в первый раз, что существует риск и насколько он велик. Мы несколько раз разговаривали с мамой и папой, ничего от них не скрывали. Беседовали и с самим Олегом. Психологи, кстати, очень внимательно наблюдали за ним (по-моему, и за нами тоже!). Вся подготовка, включая ремонт комнаты в клинике, заняла около месяца.

— А сама операция сколько продолжается?

— Месяц. Месяц больной находится в боксе. Смысл в том, чтобы в специальных стерильных условиях осуществить весь цикл лечения. Это специальная служба. Первая неделя — химиотерапия, очень мощная. Потом трансплантация. И выхаживание после того, как костный мозг влит и начинает работать в организме.

— Теперь вы гарантируете полный успех лечения?

— С уверенностью могу сказать, что трансплантация кончилась благополучно. Нельзя утверждать, мол, Олег полностью выздоровел, но лечение закончилось, и сделано все возможное для него на современном уровне медицины.

— Вы сразу начали готовить следующую операцию?

— К сожалению, нет. Наши финансовые возможности ограничены… Кстати, один из результатов первой трансплантации — мы подсчитали, сколько она стоит в наших условиях. Дорого, но гораздо дешевле, чем на Западе.

— Как известно, следующую трансплантацию вы уже проводили в Токио?

— Его тоже звали Олегом… Кстати, у него была такая же форма лейкоза, как и у первого Олега, но в этом случае был донор. Его сестра десяти лет… И такая операция показана больному в ста процентах, это единственный шанс, причем гарантированный, если, конечно, операция проходит нормально. К сожалению, мы не смогли делать ее здесь… Идея провести операцию за границей родилась давно. Значительно позже появилась реальная возможность. Директор гематологической группы из Токио пригласил нас к себе. Мы познакомились в Ленинграде, он ученик доктора Роберта Гейла. Вместе с Гейлом доктор Мугишима побывал в нашем институте. Они внимательно все посмотрели, мы долго обсуждали разные проблемы. Роберт Гейл мыслит очень нестандартно, хорошо знаком с проблемой трансплантации в мире. Он сказал: "Хотите делать трансплантации — делайте!" Мы тут же начали говорить, что у нас нет того и другого, нам не хватает препаратов, оборудования… "И не нужно, — говорит Гейл, — делайте в пределах своих возможностей".

— В Москве проведена "дешевая" операция, а в Токио — "дорогая"?

— В общем — да. Доктор Мугишима три года работал в Лос-Анджелесе, потом вернулся в Токио, где работает в госпитале. У него есть гематологическая группа, но для трансплантации он располагает всего одной койкой. Но за пять лет он сделал пятьдесят трансплантаций! Без единого летального исхода. Я рассказываю об этом, потому что важно понять: от доктора Мугишима требовалось огромное мужество, чтобы взять нашего больного. Он рисковал всем — прежде всего собственной репутацией.

Он полностью организовал все: достал деньги, нашел спонсора, убедил своих коллег, обеспечил наше пребывание там, а ведь в Токио поехали больной ребенок, его мать и сестра. Одна из торговых компаний Японии выделила огромные средства, чтобы провести трансплантацию русскому мальчику и чтобы в операции участвовал русский врач…

— Что нужно вашей клинике, чтобы перейти "на поток"?

— Пока у нас есть желание и врачебные кадры. Недостает обученных медсестер и практически нет материальных ресурсов. Если говорить об одноразовых тратах, то они очевидны: на здание, на оборудование специальных боксов, на лаборатории. Но следует иметь в виду, что затем пойдет трансплантация, значит расход лекарственных препаратов, лечение, реабилитация и так далее. Это очень большие деньги.

— Только их отсутствие тормозит развитие детской гематологии в России сегодня?

— Да…

…На этом прерываем запись беседы с Олегом Крыжановским, хотя разговор продолжался долго. К нему чуть позже присоединились и руководители НИИ детской гематологии профессора А. Румянцев и Е. Владимирская. Естественно, обсуждали проблемы института, трудности, которые испытывают гематологи. И слава Богу, что есть люди, которые помогают институту! Первыми, конечно, следует назвать Михаила и Раису Горбачевых.

Именно под патронажем "Горбачев-фонда" в России происходят события, о которых раньше медики и не могли мечтать! К примеру, под Москвой прошла первая Европейская школа по детской гематологии. В ее работе приняли участие выдающиеся медики. И естественно, мы не можем не побеседовать с ними…

Профессор Дж. Липтон,

руководитель отдел ения гематологии и онкологии отдела педиатрии Маунт Синай Медицинского центра в Нью-Йорке:

Из всей медицины для меня гематология самая важная ее часть. Думаю, не нужно объяснять значение крови для здоровья — это слишком очевидно. Мы стараемся работать на молекулярном уровне, результаты исследований используем для лечения детей.

Еще будучи молодым я заинтересовался белками. Затем от гемоглобина перешел к проблеме в целом. Это было 20 лет назад. В то время считалось, что наша область бесперспективна, более того — мало кто верил в успех. Даже если мы возьмем одну лейкемию, то первое ее лечение началось в 1948 году. Это были почти безнадежные попытки, так как ни один ребенок не был излечен тогда. А теперь — в 92-м — 75–80 процентов детей не только вылечиваются, но и вскоре забывают, что их считали когда-то безнадежными… Таков успех нашей отрасли за 20 лет. А я даже добавил бы — всего за 20 лет!

На мой взгляд, это связано с двумя направлениями.

Во-первых, удалось получить и систематизировать информацию от чисто эмпирического пути. Клинические исследования, опыт врачей, очень пристальное наблюдение за течением болезни — все это помогло успешно с ней бороться. Здесь соединились усилия врачей многих стран мира.

И во-вторых, в нашей области удалось успешно применить достижения науки — опять-таки широкого международного сообщества.

Кстати, сейчас центр тяжести переместился именно на исследования. Если на первом этапе главным — вольно или невольно — были интуиция и чувство, то затем очень эффективно подключалась наука. Конечно, цена такого пути к успеху очень велика. И моральная, и финансовая. Да, заплачено и жизнью детей, и огромными средствами, однако побеждена безнадежность и, на мой взгляд, это оправдывает невероятные усилия медиков многих стран.

Я считаю, что к сожалению, в некоторых регионах вашей страны число лейкозов резко возрастет. Особенно в тех районах, которые пострадали от аварии в Чернобыле. В этом ничего неожиданного нет, мы уже располагаем опытом Хиросимы. А значит, к такому развитию событий медикам следует тщательно готовиться. Потому все, что происходит здесь, на Европейской школе гематологии, необычайно важно для детей, для будущего России. Раньше у нас не было контактов — не наша в том вина. Но теперь мы работаем вместе, наши взгляды и опасения во многом совпадают. Интеллект, потенции ученых в России и на Западе одинаковы, но у вас нет оборудования и лекарственных препаратов. И хотя такого рода исследования и лечение очень дорогие, я уверен: финансовые проблемы решаемы. Нужны лишь заинтересованность на всех уровнях общества и понимание, что безнадежных ситуаций в нашей области медицины с каждым днем становится все меньше.

Профессор Элиана Глюкман,

руководитель отдела трансплантации костного мозга Госпиталя Сант-Луи в Париже:

Я хочу опровергнуть распространенную легенду о том, что первые успехи по детской гематологии появились во Франции в нашем центре. Да, согласна, что наиболее известные ученые работали у нас, да, их заслуги велики, но появились они благодаря самоотверженности ученых многих стран. В нашем центре просто удалось их использовать наиболее эффективно, я имею в виду, в частности, химиотерапию и пересадку костного мозга.

Я начала заниматься гематологией под руководством профессора Мотена, который первым сделал трансплантацию костного мозга. Это было давно — более двух десятилетий назад. Когда мы начинали, считалось, что лейкемия — это полная безысходность. Ребенок уходил из жизни в течение месяца, он погибал на наших глазах, и мы ощущали свое бессилие. И первая наша задача — продлить ему жизнь, а потом и вылечить. В то время мы казались безумцами.

Теперь 20 лет позади. И есть реальные достижения. Если раньше подавляющее число детей погибало, то теперь они живут. Нам удалось победить безнадежность…

Наконец-то у нас появилась возможность контактировать с русскими специалистами. Я люблю работать с ними, очевидно, нас объединяет общее. Довольно близкое эмоциональное состояние — мы воспринимаем радости и горести жизни адекватно. Плюс к этому многовековые контакты России и Франции.

Честно говоря, у нас было довольно смутное представление о состоянии детской гематологии в вашей стране. Да и сейчас информации явно недостаточно. Однако уже первые контакты с обещающими молодыми учеными вашей страны говорят совершенно очевидно: и у вас все будет нормально!

Необходимо резко расширить контакты и информацию между учеными Франции и России. А это прежде всего стажировка ваших молодых ученых и врачей у нас, направление специалистов из Франции на работу в ваши клиники. Таким образом, мы сможем обогатить друг друга, и прежде всего в области пересадки костного мозга.

Не буду хвастаться, но реальность такова: у нас сделано уже более 800 трансплантаций костного мозга, по 40–50 операций делаем мы ежегодно. А потому результативность очень высока. Технология отработана до мелочей, и мы по праву гордимся высокой эффективностью.

Успехи, а точнее — революция в этой области — это не только достижение медицины. Ключ к ним — уровень развития науки и промышленности в целом. Ведь в основе сложнейшей операции лежат очень серьезные работы в лабораториях, исследования, опыт гематологии, мастерство обслуживающего персонала.

Перед нами сегодня стоит еще одна сложная задача — СПИД. Проблема необычайно сложна, но, судя по тому, как мы развиваемся, я уверена, что и она будет решена. Опыт лечения лейкемии сделал нас оптимистами, да и интеллектуальная мощь современной медицины велика, мы набрали определенный уровень, который позволяет перейти к атаке на СПИД. И мы должны работать вместе с русскими учеными. Проведение Европейской школы по детской гематологии в России, первой в истории, становится своеобразным фундаментом для нашей общей работы. Мы открыто рассказываем как о своих успехах, так и о трудностях — и не скрываем ничего!

Профессор Гельмут Гаднер,

научный руководитель Венс кого детского госпиталя святой Анны:

Иногда меня спрашивают: "Неужели вам доставляет удовольствие та сумасшедшая работа, которую вы ведете в своей клинике?" Если задуматься, если подойти с обычными мерками, то действительно работа у гематологов, как и у всех настоящих медиков, поистине "сумасшедшая", так как на личную жизнь почти не остается времени. Но главное — такая работа доставляет мне удовольствие, она мне нравится, наконец, она приносит реальные результаты, а это — спасенные человеческие жизни.

Двадцать лет назад я пришел в Берлинскую университетскую клинику, чтобы научиться лечить лейкемию. Там я познакомился с профессором Риимом, который в свое время вернулся из США. Его идея заключалась в том, чтобы начать лечить лейкемию новыми методами. Я прослушал его лекции, познакомился с мыслями и методами профессора и с тех пор пошел по этому пути.

По прежним канонам лечение лейкемии с помощью химиотерапии было как бы "смягченным вариантом". Профессор Риим и мы начали предлагать более "агрессивный", жесткий метод лечения — с помощью весьма мощных лекарств. И что греха таить, на первом этапе потери были очень большими. С увеличением доз лекарств повысилась и токсичность, появились и побочные эффекты. Потери были, и необычайно трудно было доказать, что мы только в начале пути, что мы добьемся успеха. Противники доказывали, что мы в тупике, так как смертность вначале у нас повышалась… Но прошлое в лечении лейкемии нас не устраивало — там не было выхода и безнадежности. Мы понимали, нужно искать, рисковать, но искать, так как выход где-то был!

Когда мы начали лечить интенсивной химиотерапией, наступило очень трудное время — ожидание результатов. И вот первые проблески — ребятишки начали выздоравливать. Сначала единичные случаи, потом лечение шло все успешнее.

Я до сих пор помню лица первых пациентов, которых мы вывели из безнадежного состояния… Я и сегодня могу восстановить каждую строку записей, где мы фиксировали каждую деталь лечения. К тому же были многочасовые обсуждения научных результатов, их реальное воплощение — в спасенных жизнях. Причем имейте в виду, что реакция каждого пациента на одни и те же лекарства была разной, и мы обязаны были корректировать ход лечения, искать наиболее оптимальные варианты для вполне конкретного больного. И поэтому все они — первые — стали частичкой нашей жизни.

Каждый живой организм по-разному реагирует на дисбаланс клеток — то, что мы называем лейкемией. Чем это вызвано — пока ответить точно невозможно. Это могут быть и вирусы, и наследственность, и влияние других факторов. Клетка перестает подчиняться своему организму, начинает действовать по собственным законам. Процессы эти необычайно сложные, их трудно понять, а потому нужно объединять усилия специалистов разных стран. И мы в своей клинике с удовлетворением приняли молодых исследователей из России.

Некоторые контакты с вашими специалистами в минувшие годы показали, что уровень врачей по лейкемии очень низок. Мы судили по тем данным, которые получали от советских ученых… При общении с приезжающими в те годы из СССР у меня складывалось впечатление, что никакого отношения к лечению лейкемии они не имели. По крайней мере, умение помочь больным лейкемией у них отсутствовало. И, естественно, возникало чувство разочарования.

И вдруг появляются молодые люди из Института детской гематологии Москвы, который возглавляет профессор Румянцев. У них другие взгляды на жизнь, иное отношение к проблеме лейкемии, страстное желание учиться, своя собственная точка зрения, очень неплохое образование, — честно говоря, я изменил свою точку зрения, избавился от прошлых стереотипов. И что особенно мне было близко — их эмоциональная привязанность к пациенту. Они чувствовали боль детей, они переживали ее вместе… И я понял, что в Москве появилась очень сильная команда специалистов, которая способна резко изменить положение с детской лейкемией в России. Вполне естественно, по мере своих сил мы стараемся ей помочь.

Профессор Гюнтер Гейнце,

руководитель отдела онкогематологии Университета Рудольфа Вирхова в Берлине:

Что такое лейкемия? Что является толчком к ее появлению? К сожалению, с полной ясностью ответить на эти вопросы пока мы не можем. Наши пациенты, дети и их родители, все время атакуют нас вопросами: как это могло случиться, что произошло… Они хотят знать причины, чтобы предохраняться от этой страшной болезни. К сожалению, повторяю, бороться с причинами, приводящими к лейкемии, мы не можем, так как еще не установили их. Но мы знаем определенно, что есть генетическая предрасположенность к болезни плюс факторы внешней среды, которые в какой-то взаимосвязи дают толчок развития этой болезни. Одним из факторов может быть радиация. Но и химия тоже. И вирусы… Нормальная клетка начинает сама по себе расти, и в процессе своего роста, который идет в костном мозге, она стремительно размножается. Появляется уже семья клеток, и эти клетки заменяют костный мозг, где происходит процесс кроветворения. Красные кровяные шарики, которые отвечают за процесс подачи кислорода в организм, не воспроизводятся. Пациент становится бледным, слабым, у него развиваются разного рода анемии… У ребенка исчезают и белые кровяные шарики — а это "полицейские", которые отвечают за работу защитного механизма организма. И он уже не может сопротивляться разного рода инфекциям. Плюс к этому перестает свертываться кровь и любая ранка вызывает большую опасность.

Происходит крушение костного мозга, а это несовместимо с жизнью.

Думаю, даже схематическое описание лейкемии дает представление, насколько сложно работать гематологам. Если терапевт может дать больному ребенку какой-то препарат и уже скоро оба они увидят, как больному становится легче, то в нашей области подобное невозможно. Более того — у нас картина течения болезни и борьба с ней совершенно иные. Когда мы начинаем лечение, ребенку становится намного хуже. В организм вводится огромное количество лекарственных препаратов плюс мощное внешнее воздействие. И вот тут-то и требуется высокое искусство врача! Он должен увидеть наметившийся перелом… Морально очень тяжело. Ты видишь, как ребенку стало хуже, ты понимаешь — иначе нельзя, но постоянно преследует мысль — а не допустил я где-то ошибку? Ответственность за процесс лечения и его результат у врача необычайно высока, не каждому это дано. Особенно в первый период лечения. Да, мы делаем это во имя излечения, но ребенок-то страдает больше… Нет, это нелегко видеть…

За многие годы работы мы приобрели огромный опыт лечения детей. Меня радует, что сегодня мы имеем возможность здесь, в России, рассказать о своих методах, о своих трудностях. И я вижу желание ваших врачей познать все самое передовое, что накоплено в медицине разных стран. В вашей стране есть замечательные специалисты, контакты с ними доставляют радость и я уверен, что уже в ближайшие годы большинство детей, приговоренных лейкемией к гибели, будут вылечиваться. Во имя этого мы работаем вместе, ради этих детей мы проводим Европейскую школу по детской гематологии в России.