Глава 15

Глава 15

Я впервые прибыл в Карабайльо ночью, в сопровождении Фармера. Дорога из аэропорта, четырехполосная и с разделительной полосой, казалась очень гладкой, даже когда машина свернула и стала удаляться от старого испанского колониального центра и небоскребов делового района в сторону северных окраин Лимы. На разделительной полосе шуршали листьями пальмы. Я смотрел из окна машины на холмы, почти невидимые в темноте, но усыпанные огоньками, заманчиво мерцающими, словно китайские фонарики в ночи.

– Лима не похожа на третий мир, – заметил я.

– Еще как похожа, – откликнулся Фармер. – Вот увидите.

Лима – большой прибрежный город, большой и сухой. При свете дня северная окраина являла взору трущобы, словно уходящие в бесконечность. Дороги забиты автомобилями и местным общественным транспортом – моторикшами и микроавтобусами. По обочинам – кучи мусора, местами горящие. Здания, напоминающие американские стрип-моллы, начавшие приходить в негодность еще до окончания строительства. На стенах, сложенных из цементных блоков, красовались вывески баров, ночных клубов, парикмахерских и – чуть ли не на каждом шагу – врачебных кабинетов (цены за амбулаторный визит намалеваны краской на бетоне). Дневной воздух Лимы был мутным – солнечным лучам приходилось пробиваться сначала сквозь легкий тихоокеанский туман, затем, ближе к земле, сквозь вечный слой пыли и выхлопных газов. Стоя перед штаб-квартирой “Сосиос”, я взглянул вверх, на холмы Карабайльо, и обнаружил, что фонари, которыми я любовался ночью, водружены на высоченные столбы, какими обычно освещаются шоссе. Лачуги из одной-двух комнат казались под ними совсем крошечными. Убогие жилища лепились по склонам крутых серо-коричневых холмов – гигантских бесплодных куч песка и камня. Кроме лачуг, садиков возле них и этих до нелепости огромных фонарных столбов, на холмах ничего не было.

Многие жители Карабайльо переселились сюда из андских деревень. Их отличали черные как смоль волосы и высокие скулы. Даже Фармер, не понаслышке знавший, что такое нищета в Латинской Америке, изумился до глубины души, впервые увидев, как эти люди таскаются вверх-вниз по холмам, которые сами же сравнивают с поверхностью Луны. Он представлял себе места, добровольно ими покинутые, – утопающие в зелени горы из фотоальбомов о культуре инков. Однако, поднимая глаза на фонарные столбы, он догадывался о мотивах переселенцев. Те, с кем он разговаривал, рассказывали знакомые истории, схожие с историями гаитянских крестьян, перебравшихся в трущобы Порт-о-Пренса. Они приехали в Карабайльо в надежде обрести блага, которых были лишены дома: электричество, чистую воду, школы, медицинское обслуживание, трудоустройство, – а заодно убраться подальше от зоны боевых действий партизан “Сияющего пути” и перуанской армии.

На ровном участке Карабайльо, вдоль дороги, располагались магазины, автомастерские, тележки уличных торговцев, киоски, накрытые зонтиками вместо крыш; дальше, вдоль второстепенных дорог и в нижней части склона, – участки, плотно застроенные маленькими домиками из кирпича и бетона. Фонарные столбы и мощеные улицы ползли вверх по холмам. Постепенно мостовые превращались в грунт, потом дороги разбегались тропинками, а строения все больше походили на времянки. Среди них были беспорядочно разбросаны магазинчики с земляными полами, едальни под железными крышами (соседи покупали там готовые блюда, поскольку не могли себе позволить ни печей, ни материала для их растопки), цирюльни и даже кладбища. В воздухе стоял удушливый запах мочи. Канализации здесь не было, уборными служили уединенные местечки среди валунов – наверху, над последними жилищами.

Я посмотрел на север. Вдали виднелась река, рядом с ней полоска зелени, но вокруг и сверху – только земля и скалы. Неподалеку от нас детишки играли в мяч. Мяч укатился от них, упрыгал вниз по склону и скрылся из виду. Я глядел ему вслед, размышляя о гравитации, канализации и инфекции.

На этих холмах и внизу, на равнине, Хайме Байона довольно быстро отыскал десять жителей Карабайльо с подозрением на МЛУ-ТБ. Чтобы подтвердить диагноз, следовало бактерии из организма каждого пациента высеять на среду и протестировать выращенную из них культуру на резистентность к препаратам. Процедура как таковая существовала больше ста лет, но в регионах с самой высокой распространенностью туберкулеза оставалась, как правило, недоступной. В государственной лаборатории Перу этим занимались, но “Сосиос” не имели там связей. Фармер решил проблему так же, как уже давно решал ее в Гаити, где посевы тоже не делались. Собрал анализы со всех десяти больных, упаковал пробирки в чемодан и доставил в Лабораторию штата Массачусетс, подписав пробирки “Пол Фармер, комиссар ТБ”. Он и правда входил в комиссию штата по туберкулезу. Ему нравились эти международные диагностические экскурсии, такие маленькие акты перераспределения благ. Но посевы дали тревожные результаты. Когда речь идет о лечении МЛУ-ТБ, чем больше препаратов “обезврежено” резистентностью, тем сложнее и дороже становится процесс. А почти у всех пациентов из Карабайльо туберкулез оказался устойчивым не только к двум самым сильным лекарствам, но ко всем пяти препаратам первого ряда, точно как у отца Джека. По опыту Фармера, столь мощная резистентность была редким явлением, но здесь она, похоже, стала нормой, и ему хотелось бы знать почему.

Фармер прилетел из Гаити в Лиму, и Хайме Байона прямо из аэропорта отвез его в маленькую государственную клинику у подножия холмов Карабайльо, по соседству с Кристо-Лус-дель-Мундо, бывшей церковью отца Джека. Вывеска на стене здания гласила: “Эль Прогресо”. Само здание было маленькое, бетонное, внутри – крошечный шкафчик с лекарствами, приткнувшийся в углу. В любой американской ванной можно найти домашнюю аптечку побогаче. В клинике десять пациентов ожидали американского врача.

Фармер с фонендоскопом на шее сел на деревянную лавку. Хайме пристроился рядом, чтобы переводить, – Фармер тогда еще не знал испанского. Пациенты входили по очереди и занимали скамейку напротив. Некоторых вносили, так им было плохо. Фармер рассматривал рентгенограммы грудных клеток: очертания кишащих бациллами инкапсулированных полостей в изуродованных туберкулезом легких; обширные инфильтраты, выглядевшие как белые штрихи на черном фоне, точно перистые облака; пустоты, выеденные бациллами в верхних долях легких. Прикладывая фонендоскоп к груди больного, он словно напрямую подключал ухо к легким и слушал прерывистые дыхательные шумы, называемые крепитацией (когда резко открываются заполненные жидкостью альвеолы), и свистящие дискантовые хрипы (когда воздух с силой пробивается через сузившиеся дыхательные пути).

В области туберкулеза Фармер был экспертом. Будучи еще простым ординатором в Бригеме, он написал методичку по лечению ТБ для персонала. Он постоянно диагностировал и лечил эту болезнь с тех самых пор, как впервые ступил на землю Гаити, где носителями являлись чуть ли не все подряд, а активный туберкулез цвел пышным цветом. И сейчас, изучая истории болезни десяти перуанцев, он замечал отличия от гаитянской нормы. В Канжи пациенты с МЛУ-ТБ обычно рассказывали о терапии, прерванной забастовкой, или наводнением, или внезапным закрытием клиники. То есть у них высокая резистентность проистекала от недостаточного лечения. Но у десяти пациентов из Карабайльо дела обстояли совсем иначе. Они ежедневно принимали лекарства – бесплатно, под эгидой государственной программы по борьбе с туберкулезом, в строгом соответствии с инструкциями, опубликованными ВОЗ. Они прошли химиотерапию согласно стратегии DOTS – это термин Всемирной организации здравоохранения, аббревиатура означает Direct Observation Therapy, Short-Course, “лечение коротким курсом под непосредственным контролем”. Стратегия очень эффективная и недорогая, в “Занми Ласанте” годами руководствовались ею. Фармер считал DOTS самым значительным достижением в области борьбы с туберкулезом со времен изобретения антибиотиков. Он горячо одобрял намерение ВОЗ распространить эту стратегию по всему миру. Но здесь, в Карабальо, по крайней мере для этих десяти человек, что-то пошло не так.

Первый курс DOTS их не вылечил. В таких случаях ВОЗ рекомендовала повторное лечение теми же препаратами плюс еще одним. Этот метод был проверен клиническими испытаниями в Африке, и там он работал хорошо. Во время тех испытаний неудачи в лечении объяснялись недисциплинированностью пациентов – если выздоровление не наступило, то потому, что они пропускали приемы лекарства, а не из-за высокоустойчивых к препаратам штаммов микробактерий. Так что, когда стандартная терапия не помогала, казалось разумным попробовать еще раз – только установить график построже и проследить, чтобы пациент его строго соблюдал.

Но, во-первых, африканские исследования проводились более двадцати лет назад, а во-вторых, Перу не Африка. К примеру, в период хаотичной борьбы с туберкулезом в Перу применялись другие препараты. А маленькая пыльная клиника, несмотря на неказистый вид, выполняла свои задачи добросовестно. В этом Фармер не сомневался. В документах было указано, что пациенты принимали лекарство под надзором медицинского персонала. Через посредничество Хайме Фармер спрашивал каждого, все ли таблетки он принимал. Когда пациент отвечал утвердительно, Фармер пристально смотрел ему в глаза. Он считал, что проработал врачом достаточно долго, чтобы научиться распознавать ложь. Этим людям он верил. Трое из них сами работали в сфере здравоохранения и хорошо понимали, что им назначено. Они тоже утверждали, что не отклонялись от предписаний врача.

Фармер листал истории болезни, Хайме, склонившись над его плечом, переводил. Все десять человек болели уже давно. Их лечили по системе DOTS, потом лечили повторно, многих не один раз, и теперь все они обзавелись устойчивостью к четырем или пяти препаратам. Фармер перебирал в уме возможные объяснения. Небрежность он, повинуясь интуиции, уже исключил, качество препаратов тоже вне подозрений – их эффективность подтвердили международные эксперты. И одним и тем же устойчивым штаммом все пациенты заразиться не могли – анализы показали, что бациллы каждого проявляют резистентность по-разному.

Оставался всего один вариант. Зародившаяся у Фармера гипотеза внезапно стала казаться правдоподобной – точнее, неизбежно верной.

В силу особенностей динамики туберкулеза приобрести устойчивость более чем к одному препарату за раз почти невозможно. Однако повторение неподходящей терапии может обеспечить отбор все более устойчивых бацилл-мутантов и образование штаммов, резистентных ко многим препаратам. Вот это, видимо, и случилось с десятью перуанцами, думал Фармер. Они пришли к врачам с устойчивостью к одному или, скорее, двум препаратам, а вышли – после неоднократного лечения по стандартизованным процедурам DOTS – с устойчивостью к четырем-пяти. Элементарные принципы биологии. Фармер не воображал, будто совершил великое научное открытие. И все же на какой-то миг, сидя на скамье в клинике, он испытал старое знакомое удовлетворение, когда кусочки головоломки сложились воедино перед его внутренним взором.

Обнаружение первопричин всегда его завораживало. Ему нравилось ставить трудные диагнозы, нравилась соответствующая атрибутика – пятнышки на предметном стекле микроскопа, прекрасные формы крошечных созданий под линзой. Но на сей раз момент “Эврика!” оставил неприятное послевкусие. Позже Фармер скажет мне: “Господи, ужасно не хотелось бы когда-либо еще испытать триумф по столь скверному поводу”.

Для борьбы с резистентностью существует надлежащая процедура. Если пациенту не помогает стандартная терапия, врач обязан предположить, что данный туберкулез устойчив к каким-то из назначенных лекарств, как можно скорее выяснить, к каким именно, и заменить их другими. Давать пациенту неподходящие препараты не только бесполезно, но и опасно. Это может привести к повышению резистентности МБТ, как выразились бы специалисты. Именно такой процесс наблюдал Фармер в анамнезах десяти перуанцев. Он предпочитал употреблять слово “расширение”, ибо оно звучит точнее и страшнее. Эти десять человек пришли к врачам больными, а два года спустя оказались больны тяжелее прежнего, поскольку их туберкулез набирал устойчивость к новым и новым препаратам, попутно продолжая пожирать легкие. Так получилось не потому, что они нарушали предписания врачей, а именно потому, что они им следовали. И предписания эти – не просто результат глупости и небрежности, они – часть официальной политики, а следовательно, легитимны. Их спустили с заоблачных высот лица, ответственные за программу по борьбе с туберкулезом в Перу, которые, в свою очередь, получили их из Женевы, непосредственно от Всемирной организации здравоохранения.

Складывающаяся картина все сильнее мучила Фармера. Расширив резистентность туберкулеза у этих десяти пациентов, государственная программа их, в сущности, бросила. Больные ТБ могли обращаться к частным пульмонологам, но тогда приходилось оплачивать консультации и очень дорогие препараты второго ряда, которые означенные пульмонологи прописывали. Фармеру, Киму и Байоне еще предстояло познакомиться с людьми, чьи семьи распродали почти все свое скудное имущество, чтобы купить как можно больше лекарств. Недостаточно, чтобы вылечиться, зато достаточно, чтобы обзавестись устойчивостью и к ним. Другие опускали руки, возвращались в свои лачуги на пыльных, бесплодных холмах и там ожидали смерти.

На самом деле ВОЗ предписывала им и это. Официальная методичка DOTS содержала следующую сентенцию: “В условиях ограниченности ресурсов для рационального их распределения необходимо разделять лечение ТБ на категории и расставлять приоритеты в зависимости от экономической эффективности той или иной категории”. Фармер и Ким начали собирать официальные заявления ВОЗ. В некоторых то же самое излагалось проще: “В развивающихся странах больные туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью обычно умирают, поскольку эффективное лечение в бедных регионах зачастую оказывается невозможным”.

Для Пола, Джима и Хайме речь шла о фундаментальном принципе. В конце 1980-х Нью-Йорк поразила эпидемия туберкулеза с эпизодами МЛУ-ТБ. Очагами послужили тюрьмы, приюты для бездомных и государственные больницы. После окончательного подсчета всех затрат выяснилось, что различные американские агентства в сумме израсходовали на погашение вспышки около миллиарда долларов. Однако здесь, в Перу, где правительство ежегодно выплачивает американским банкам и международным кредитным организациям долги в размере более миллиарда долларов, лечить МЛУ-ТБ, по мнению международных экспертов по борьбе с туберкулезом, слишком дорого.